骨科术后静脉血栓栓塞症的预防和护理

杨 薇, 熊菊花, 季江丽

(云南省曲靖市第一人民医院 骨科, 云南 曲靖, 655099)

静脉血栓栓塞症(VTE)是由于多种因素共同作用下血液在静脉内发生异常凝结，使血管部分或完全堵塞，导致静脉回流障碍的疾病[1]。VTE是骨科手术常见和较为严重的并发症，包括深静脉血栓形成(DVT)和肺动脉血栓栓塞症(PTE)两种类型[2]。发生DVT时患者主要表现为患肢疼痛、肿胀、浅静脉曲张、皮温皮色变化以及体温升高等[3]。PTE主要是下肢静脉血栓脱离后通过循环系统阻塞肺动脉，患者可出现呼吸困难、胸痛、咯血等临床表现，且PTE的发病急骤，具有较高的猝死率[4]。创伤、应激、制动、长期卧床等均是VTE发生的高危因素，骨科手术患者是其中最为高危的人群之一，患者术后发生VTE轻者致残，重者死亡，严重影响了患者的生活质量和预后[5-6]。加强术后患者的护理，积极预防VTE的发生是改善骨科手术患者预后、降低患者死亡风险的关键措施之一，但目前关于骨科手术患者VTE尚无具有针对性的护理措施。本研究对骨科手术患者定制了VTE针对性护理的流程，旨在探究其在骨科术后VTE预防中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2016年6月曲靖市第一人民医院骨科进行手术治疗的患者124例，纳入标准：①入院均确诊为骨科疾病并进行择期手术；②术后生存期预计大于半年；③患者及其家属了解本研究内容，同意本次研究并签署知情同意书。排除标准：①认知功能低下无法参与评估的患者；②既往患有VTE疾病的患者；③有艾滋病、结核等传染性疾病的患者。本组患者中男性82例，女性42例；平均年龄(55.45±9.52)岁；手术类型：人工髋关节置换术38例，人工肩关节置换术5例，人工膝关节置换术12例，股骨干骨折切开复位内固定术25例，四肢骨折内固定术4例，脊柱手术9例，腰椎骨折内固定术13例，骨盆骨折内固定术11例，多发骨折手术合并休克7例。VTE危险度分级[7]：高度和极高度危险患者共85例，中度危险患者共35例，低度危险患者共4例。本研究经我院医学伦理委员会批准进行。

1.2 方法

本次研究采用“护理程序”的思维和工作模式，并依据“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”[8]为患者定制了预防VTE的针对性护理流程，具体包括如下。

1.2.1 VTE危险度评估： 患者术后送回病房2 h内进行首次评估，填写VTE危险度评估表。此后每3 d进行1次评估，病情需要则随时评估。根据“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”中骨科手术危险度将患者VTE危险度分度分为：①低度危险。手术用时≤45 min，年龄<40岁且无危险因素；②中度危险。手术用时>45 min，年龄<40岁但无危险因素；手术用时≤45 min，有危险因素；或手术用时≤45 min，年龄40～60岁，但无危险因素。③高度危险：手术用时≤45 min，年龄>60岁，有危险因素；或手术用时>45 min，年龄40～60岁且有危险因素。④极高度危险：手术用时>45 min，年龄>40岁，且合并多项危险因素；或属于骨科大手术、脊髓损伤、重度创伤。

1.2.2 定制护理计划： ①轻度及中度危险的患者。此类患者给予常规护理和基本预防措施和物理预防措施。对患者实施健康教育，告知VTE的危害和预防方法；术后抬高患肢，嘱咐患者勤翻身，早期下床活动、早期进行功能康复训练；适量补液，避免发生脱水等；监督患者纠正不健康的生活习惯，鼓励患者戒烟、戒酒，控制饮食，尽量低盐低脂饮食，加强身体锻炼等；中度危险的患者则定制合理的物理预防措施，如穿梯度压力弹力袜促及下肢静脉回流[9]、使用间歇加压装置进行充气治疗[10]、足底静脉泵治疗[11]等，但要认真评估其适应证和禁忌证，避免引起严重并发症。②高度危险和极高度危险患者。首先床边设置警示标识，创建术后高危随访单；其次除了进行常规护理和基本预防措施外，还应嘱咐医师为患者制定合适的药物预防方案，进行综合预防，常用的药物有低分子肝素、华法林、利伐沙班、磺达肝癸钠等，药物预防需要严格筛查药物的禁忌证，如合并有凝血功能障碍、骨筋膜室综合征、类风湿性关节炎等疾病的患者，或近期有活动性出血、血小板水平<20×109/L者均需谨慎用药，同时药物预防过程中要严密监测患者生命体征和实验室指标。另外，住院期间要严密观察患者有无出现DVT或PTE的征象，一旦发现异常立即报告上级医生，以便进行及时处理。

1.2.3 制定 PTE 应急预案： 患者发生PTE后猝死率高，但若能在1 h内得到及时的治疗，大部分患者可脱离危险，因此应制定PTE紧急预案。一旦怀疑患者发生PTE，嘱咐患者保持镇定，绝对卧床休息，避免深呼吸、咳嗽和剧烈活动等，以防止血栓再次脱落；高流量吸氧(4～6 L/min)，同时立即报告医生，准备抢救物品和药品，快速展开抢救。

1.2.4 实施计划： 护理工作要严格按照定制的护理流程进行。开展护理工作前，护理人员进行集体培训，熟悉护理路程，熟悉指南相关内容，严格筛选VTE物理预防和药物预防适应证和禁忌证，加强实施物理预防和药物预防措施时的风险管理，提高护士风险意识和工作态度。同时做好交接班工作，加强与医生的沟通，发现异常情况及时汇报医生。

1.2.5 评价： 评估为高度危险以上患者，出院前填写VTE发生终末评估表，评价患者住院期间有无发生VTE，并给予规范出院指导。出院后对患者随访3个月，追踪患者有无发生VTE。

1.3 观察指标

观察护理前和护理5 d后本组患者D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(FIB)水平及凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活霉时间(APTT)变化，记录本组患者VTE发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 护理前后患者D-D、FIB水平及PT、APTT比较

护理后，本组患者D-D、FIB平均水平较护理前降低，PT、APTT较护理前升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 护理前后患者D-D、FIB水平及PT、APTT比较

与护理前比较，*P<0.05,**P<0.01。

2.2 患者VTE发生情况

住院期间124例患者中共发生VTE7例，发生率为5.65%(7/124)，其中发生DVT6例(4.84%)，危险评估均为极高度危险(其中4例为骨科大手术)，4例DVT发生在患肢，2例发生在健肢；发生PTE1例(0.81%)，患者73岁，行全髋置换翻修手术，手术时间为165 min且合并多项危险因素。所有VTE患者均得到及时的治疗，痊愈出院。

3 讨论

静脉血栓的形成是导致VTE的前提和根本原因，血栓形成主要与静脉壁损伤、静脉血流滞缓和血液高凝状态有关[12-13]。骨折、外伤以及关节置换等是骨科手术的主要对象，骨折、外伤手术损伤组织导致大量凝血活酶进入血液循环，血液呈高凝状态[14]，且手术麻醉药物使血管扩张进一步加重了患者静脉血流滞缓的程度，从而更易导致血栓形成；此外，一些进行关节置换术的患者多为中老年人，易合并糖尿、心血管疾病等多种高危因素，加之老年人血管老化、肌肉萎缩严重更易发生VTE[15-16]。因此，骨科手术患者针对性预防VTE具有重要意义，而针对以上几个高危因素为患者定制针对性的护理流程是预防和减少VTE发生的关键。

本研究采用“护理程序”的思维和工作方法，并依据“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”为患者定制预防VTE的护理流程，细化和完善了护理措施，护士按照流程进行护理，操作简捷明了，不易遗漏和出错。危险度的动态评估并根据危险度分级护理确保了患者得到最有效的护理；在护理流程中建立PTE紧急预案，让护理人员在应对紧急情况时有条不紊，也有力保障了患者的生命安全；“护理流程”的应用增强了医护团队协作，护士发现患者异常表现时及时报告医生，并进行对症处理，确保了患者的安全；“护理流程”的应用加强了护士的风险防范意识和护理质量，通过集体培训和在护理过呈中不断学习，进一步明确了VTE的危险因素、掌握了VTE的诊断和护理要点，从而提升了护理质量；“护理流程”的应用为患者提供了更完善的护理，从入院到出院随访，每一个环节都有效保障了患者的安全，最大限度减小了VTE发生的风险。本研究结果显示，经过针对性的护理，本组患者D-D、FIB平均水平以及PT、APTT均得到显著改善，住院期间124例患者中仅发生VTE7例，总发生率为5.65%，发生率较低，且所有VTE患者均得到及时的治疗，并痊愈出院，可见为骨科手术患者定制针对性VTE护理流程的临床应用效果显著，能有效降低患者血栓形成风险，降低VTE的发生率。

综述所述，为骨科手术患者定制静脉血栓栓塞症针对性护理流程具有较高应用价值，能显著提高护理工作质量，有效降低血栓形成风险，对预防VTE的发生具有积极作用。