不同部位结直肠癌伴同时性肝转移患者的临床病理特征及预后分析

李琪 陈真婧 俞明明 崔巍

结直肠癌是常见的恶性肿瘤，其发病率和病死率呈逐年上升的趋势[1]。15%～25%的结直肠癌患者在确诊时合并肝转移，即同时性肝转移[2]。结直肠癌伴同时性肝转移是目前临床治疗的难点。未经治疗的肝转移患者中位生存期仅为6.9个月，而肝转移灶可切除的患者中位生存期为35个月[2]。研究表明，结肠癌和直肠癌具有不同的生物学行为和预后[3-4]，而左半结肠癌与右半结肠癌的生物学行为及预后也存在差异[5]。因此，结直肠癌可分成左半结肠癌、右半结肠癌和直肠癌进行讨论[6]。本研究对111例结直肠癌伴同时性肝转移患者的临床资料进行分析，探讨了不同部位结直肠癌伴同时性肝转移的临床病理特征及预后，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2011年1月至2017年9月宁波市医疗中心李惠利医院收治的111例结直肠癌伴同时性肝转移患者为研究对象。其中男71例，女40例；年龄27～86[65（57，74）]岁；左半结肠癌伴同时性肝转移 48 例，右半结肠癌伴同时性肝转移20例，直肠癌伴同时性肝转移43例；仅给予姑息化疗11例，原发灶切除+化疗58例，原发灶切除+同期或分期肝转移灶局部治疗（手术或射频消融）+化疗42例。纳入标准：（1）病变原发于结直肠，有明确的病理诊断；（2）经超声、CT、MR 和（或）病理检查证实伴同时性肝转移；（3）所有患者未接受过任何初始治疗。排除标准：（1）多原发结直肠癌；（2）合并其他肿瘤史；（3）异时性肝转移；（4）非初诊患者。

1.2 相关定义 （1）左、右半结肠癌的划分：以脾曲为界，将盲肠、升结肠、结肠肝曲及横结肠的近侧2/3划为右半结肠，横结肠远侧1/3、降结肠及乙状结肠划为左半结肠[5]。（2）同时性肝转移：既往指南认为，结直肠癌确诊时发现或原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移为同时性肝转移。本研究把结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移定义为同时性肝转移[2]。（3）总生存期（OS）：从确诊至最后一次随访或死亡的时间。

1.3 肝转移灶影像学判读 由2位经验丰富的影像科医师对肝内病灶进行评估，记录肝转移灶数、最大径及分布。对于不典型或多发小转移瘤，需结合多种影像学检查及连续随访观察进行甄别。

1.4 随访方式 对所有患者进行电话或门诊随访，每半年随访1次，随访截止时间为2017年12月31日；共随访时间12（8，22）个月，随访期间失访22例，失访率为 19.8%（22/111）。

1.5 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件。计量资料用 M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用log-rank检验比较生存率。影响结直肠癌伴同时性肝转移患者预后的因素采用Cox比例风险模型分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同部位结直肠癌伴同时性肝转移患者临床病理特征比较 不同部位结直肠癌伴同时性肝转移患者在贫血、肠梗阻、原发灶大体病理类型、肝转移灶最大径方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其中右半结肠癌伴同时性肝转移患者更易合并贫血，肝转移灶相对较大；在原发灶大体病理类型上各有特点，左半结肠癌伴同时性肝转移以浸润型为主，右半结肠癌伴同时性肝转移以隆起型为主，直肠癌伴同时性肝转移以溃疡型为主；在肠梗阻发生率上，结肠癌伴同时性肝转移患者高于直肠癌伴同时性肝转移患者（均P＜0.05），而左、右半结肠癌伴同时性肝转移患者比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表 1。

2.2 生存分析 本研究以OS为主要观察指标进行随访。89例随访资料完整的患者中，死亡52例，存活37例；OS 为 1～72 个月，生存期为 19（10，42）个月，5 年总生存率为2.2%，总体生存曲线见图1。89例患者中，左半结肠癌伴同时性肝转移42例（47.2%），右半结肠癌伴同时性肝转移18例（20.2%），直肠癌伴同时性肝转移29例（32.6%）；治疗方式：仅给予姑息化疗8例，原发灶切除+化疗44例，原发灶切除+同期或分期肝转移灶局部治疗（手术或射频消融）+化疗37例。不同部位结直肠癌伴同时性肝转移患者5年总生存率分别4.8%、0.0%和 0.0%，生存期分别为 20（9，48）、11（8，21）、22（10，42）个月，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同部位结直肠癌伴同时性肝转移生存曲线见图2。

2.3 影响结直肠癌伴同时性肝转移患者预后的因素分析 单因素分析结果显示，淋巴结转移状态、肝转移灶数、肝转移灶最大径、肝转移灶分布、有无肝外转移、初诊时CA19-9水平、治疗方式是影响结直肠癌伴同时性肝转移预后的相关因素（均P＜0.05），见表2。将单因素分析中P＜0.05的因素纳入Cox比例风险模型进行多因素分析，结果显示治疗方式是结直肠癌伴同时性肝转移预后的独立影响因素（P＜0.05），见表3。

3 讨论

肝脏是结直肠癌最常见的转移部位，15%～25%的

结直肠癌患者在初诊时合并肝转移。研究发现，不同部位结直肠癌具有不同的胚胎起源和生物学行为，因此表现出不同的临床病理特征及预后。笔者推测结直肠癌伴同时性肝转移可能也存在这种位置效应。因此，本文探讨了不同部位结直肠癌伴同时性肝转移患者的临床病理特征及预后情况。

表1 不同部位结直肠癌伴同时性肝转移患者临床病理特征比较[例（%）]

图1 89例结直肠癌伴同时性肝转移患者总体生存曲线

图2 不同部位结直肠癌伴同时性肝转移患者生存曲线（n=89）

表2 影响结直肠癌伴同时性肝转移患者OS的单因素分析（n=89）

表3 影响结直肠癌伴同时性肝转移患者OS的多因素分析（n=89）

在临床病理特征方面，目前关于左、右半结肠癌的比较研究较多，普遍认为右半结肠癌患者高龄、女性、肿瘤分化程度低的比例高于左半结肠癌患者；右半结肠癌患者易出现贫血等全身症状，左半结肠癌易出现肠梗阻[7]。而直肠癌的临床表现以排便习惯改变、便血等为主[8]。本研究结果发现，右半结肠癌伴同时性肝转移患者较左半结肠、直肠癌伴同时性肝转移患者，更易出现贫血；3组患者原发灶大体病理类型比较差异有统计学意义，左半结肠癌伴同时性肝转移以浸润型为主，右半结肠癌伴同时性肝转移以隆起型为主，直肠癌伴同时性肝转移以溃疡型为主。此外，3组患者肠梗阻发生率比较差异亦有统计学意义，结肠癌伴同时性肝转移患者发生肠梗阻的风险高于直肠癌伴同时性肝转移患者，而左、右半结肠癌伴同时性肝转移患者肠梗阻发生率比较差异无统计学意义。在肝转移特征方面，3组患者肝转移灶分布差异无统计学意义，可能与观察指标不同和病例选择偏倚有关。相关研究指出，右半结肠癌肝转移多发生在右半肝，而左半结肠癌与直肠癌肝转移分布差异无统计学意义[9]。其解剖学基础是左半结肠、直肠是由肠系膜下血管供血，而右半结肠由肠系膜上血管供血。此外，有研究发现肠系膜上静脉血流主要进入肝右叶，脾静脉血流主要进入肝左叶，而肠系膜下静脉血流根据汇入门脉系统部位不同而随机分布于肝左右叶[10]。然而，3组患者肝转移灶最大径比较，差异有统计学意义；右半结肠癌伴同时性肝转移患者的肝转移灶最大径＞3cm的比例明显高于左半结肠癌、直肠癌伴同时性肝转移患者，也许与右半结肠癌肝转移多发生在右半肝且右半肝体积明显大于左半肝等有关。此外，结直肠癌肝转移往往多发，本研究结果发现3组患者肝转移灶数差异无统计学意义，但3组均呈多发趋势。

众所周知，结直肠癌由于胚胎起源和发病机制不同而表现出不同的生物学行为，因而具有不同的预后。通常认为结肠癌的预后好于直肠癌，但近来研究发现左半结肠癌的预后好于右半结肠癌[11]；但出现肝转移时，即Ⅳ期患者，这种预后特点是否继续保持存在争议。Meguid等[12]对美国国家癌症研究所的监测、流行病学和结果（SEER）数据库中77 978例结肠癌患者进行分析，发现Ⅰ期左、右半结肠癌患者的生存期差异无统计学意义，Ⅱ期右半结肠癌好于左半结肠癌，Ⅲ、Ⅳ期则为左半结肠癌好于右半结肠癌。Price等[13]对2 972例转移性结直肠癌患者进行研究，发现Ⅳ期左半结肠癌、直肠癌患者的预后均好于右半结肠癌患者，中位生存期分别为20.3、9.7个月；Ⅳ期左半结肠癌与直肠癌患者预后差异无统计学意义。本研究发现3组患者生存率比较差异无统计学意义，可能与样本量较少有关。但从生存期来看，本研究右半结肠癌伴同时性肝转移患者中位生存期短于左半结肠癌、直肠癌伴同时性肝转移患者，似乎呈现出一定的趋势。相关研究指出，患者临床特征、原发灶病理特征、肝转移灶特征、治疗方式等均可能影响患者预后[14-15]。癌胚抗原或CA19-9水平明显升高、肿瘤浸润较深、分化程度差、有淋巴结转移或脉管癌栓、肝转移灶较大及较多、合并肝外转移往往预示着较差的预后。本研究单因素分析结果显示，淋巴结转移状态、肝转移灶数、肝转移灶最大径、肝转移灶分布、有无肝外转移、初诊时CA19-9水平、治疗方式是预后相关因素；进一步作多因素分析，结果提示治疗方式是结直肠癌伴同时性肝转移预后的独立影响因素，以同期或分期根治手术为主的综合治疗效果最优。可见，对于结直肠癌伴同时性肝转移的Ⅳ期患者要制定合理的治疗策略，以手术为主的综合治疗能明显改善预后。

综上所述，不同部位结直肠癌伴同时性肝转移患者各有其临床病理特点；治疗方式影响结直肠癌伴同时性肝转移患者的预后，以手术为主的综合治疗有利于改善肝转移患者的预后。