彩色多普勒血流成像联合实时组织弹性成像对腱鞘巨细胞瘤的诊断价值

迟婷婷 郑磊 陈顺平 陈斌

腱鞘巨细胞瘤（giant cell tumor of tendon sheath，GCTTS）是一种好发于手足部的软组织肿瘤，多见于30～50岁女性，起病隐匿，临床症状不典型，临床医生对其影像学特征认识不足，术前误诊率较高。而实时组织弹性成像（real-time tissue elastography，RTE）是通过获取组织相对硬度信息来辅助鉴别组织性质的一种新兴技术，已在甲状腺、乳腺、血管、前列腺、肝脏等组织应用中取得了良好效果，但在肌肉骨骼方面的应用尚处于起步阶段[1]。本文对32个病理确诊为GCTTS的病灶声像图特征及RTE评分情况作分析总结，旨在多方面评估病灶性质，提高对GCTTS的认识及诊断率，推进RTE实践。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析本院2015年1月至2017年10月经病理证实为GCTTS的病灶声图像特征，剔除不符合条件者（包括距体表＜0.3cm，取样框不能含盖而无法施行RTE者），同时剔除最大者和最小者，最终有27例患者32个病灶纳入研究。GCTTS患者中男9例，女 18 例；年龄 18～74（46±28）岁；单发 23 例，多发 4 例；病程1个月～40年。

1.2 方法 使用日立公司HI VISION Preirus、GE公司Logiq E9、飞利浦公司iU Elite超声诊断仪，线阵探头频率5～13MHz。患者平静呼吸，充分暴露检查区域，固定在检查床上；探头置于患者体表行全方位扫查，采用二维超声检查记录肿块位置、大小、边界、形态、内部回声、与周边组织关系。采用彩色多普勒血流成像（CDFI）观察肿块内部及周边血供情况，并进行Alder分级；采用RTE模式，灰阶图像与RTE图像双幅实时显示，对感兴趣区域进行检查并存取图像。依据曾婕等[2]提出的改良超声弹性评分标准进行RTE评分。最终由2位副主任医师对图像进行分析与核准。

1.3 统计学处理 应用SPSS 23.0统计软件，双变量等级资料的相关分析采用Spearman秩相关，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 典型病灶的CDFI及RTE表现（a：结节位于右侧中指指间关节，低回声，呈分叶状；b：结节边界清晰，形态不规则，血供丰富；c：RTE结节表现为红绿相间，提示质地软；d：RTE结节表现为内部蓝绿相间，提示质韧）

2 结果

病灶分布在右侧手部、左侧手部、踝部、足部、右上臂皮下、小腿皮下、腕部分别 10、6、2、5、1、2、6 个；其中右侧手部所占比例最高为31.3%（10/32），包括中指4个、拇指3个、食指1个、环指1个、手背1个。32个病灶最小者为 1.0cm×0.5cm×0.8cm，最大者 4.5cm×3.1cm×1.5cm，加权平均大小为 2.2cm×1.0cm×1.5cm；病灶为局限型29个，弥漫型3个。最大径线≤3.0cm占65.6%（21/32）。声像图表现：肿块内部为低回声30个，无回声2个；内部回声均匀27个，不均匀5个；边界清28个，边界不清4个；形态规则14个，形态不规则18个；2个肿块内部伴有无回声区。CDFI示病灶内部血供Alder分级Ⅱ～Ⅲ级占62.5%（20/32），以Ⅲ级居多；RTE评分≤3分占84.4%（27/32），见表1和图1（插页）。病灶内部血供Alder分级与RTE评分间呈正相关（rs=0.66，P＜0.05）。诊断结果中，有3个病灶误诊为腱鞘囊肿，1个误诊为滑膜肉瘤，1个误诊为滑膜炎症性病变，1个误诊为血管瘤，2个误诊为神经鞘瘤，14个提示良性实性结节，10个诊断正确；即误诊率为25.0%（8/32），正确率为 31.3%（10/32），未作明确病种诊断占43.7%（14/32）。术中发现病灶中5个包绕关节生长，6个向关节囊内延伸，5个边缘光滑，超声报告均有提示；1个伴有骨质破坏，15个伴有相邻动脉、神经、韧带或肌腱的卡压与粘连，超声报告均未提示。

3 讨论

GCTTS是一种起源于关节滑膜或腱鞘的良性纤维组织性肿瘤，可沿腱周组织纵形生长、环绕手指环状生长或沿滑膜组织呈不规则形生长，大部分位于关节外，少数位于关节内，瘤体呈分叶状。按生长方式分为局限型和弥漫型，局限型多发生于小关节周围，尤其是指间关节，生长缓慢，临床症状较轻；弥漫型常位于大关节周围，沿肌腱向关节外生长，具有侵袭性强、复发率高的特点。亦有文献报道GCTTS可见于颞颌关节、颞骨、口咽后壁、咀嚼肌间隙、臀部等小关节周围或非关节区[3-4]；此外，还有位于外周神经的案例[5]。GCTTS的确切发病机制尚未完全阐明。临床治疗上，手术治疗是其首选方法，应用放大镜或显微镜细致解剖可以有效降低复发风险[10]。但术前临床误诊率高达79.3%[6]；因此，总结GCTTS临床表现及声像图特征十分必要。

表1 病灶内部血供Alder分级与RTE评分的关系

本组研究对象的就诊原因多为自觉进行性增大，而非体检发现；其中右手中指的发病个数最多，与既往报道不同[7-8]；可能与样本量小有关。发病人群以中年人为主，女性是男性的2倍，右侧手部发病率最高，且病灶以局限型常见，与既往报道相符[3]。本组病灶中有1个伴有骨质破坏，可见其有侵蚀性生长的可能，但概率较低。相关文献报道GCTTS可导致骨皮质侵蚀性改变，与组织内含多核巨细胞有关，多核巨细胞能使骨表面溶解形成囊腔[5]。声像图上，GCTTS主要表现为关节、肌腱周围的低回声或无回声结节；分叶状；境界清晰；形态规则，或因包绕肌腱生长、伸入关节囊内而形态不规则；内部回声尚均匀。极少数瘤体局部因伴有出血、囊性改变、钙化而不均匀。CDFI示瘤体内部血流丰富，少数病灶血供不明显。RTE评分提示多数病灶内质韧或偏软。此外，部分病灶内部血供较丰富，其RTE评分也较高；作相关性分析发现，病灶内部血供Alder分级与RTE评分间呈正相关，但还需要更多病例证实。若明确相关，将有利于间接推测临床上因位置较深而无法触及或施行RTE评分的病灶硬度，提高病灶诊断率。

GCTTS要与以下几种疾病进行鉴别诊断，以降低误诊率。（1）腱鞘囊肿：无明显临床症状；二维超声表现为形态规则，边缘光滑的无回声区；CDFI示内部没有血供；RTE提示质软结节。（2）滑膜肉瘤：临床症状明显，病程较短，肿块增长快，多发生在深部软组织，呈溶骨性骨质破坏，肿块内多见钙化；二维声像图上肿块呈块中块或分叶状，内部可见到无回声区或强回声区，边缘不光滑，可造成相邻骨质面的不平整[9]；CDFI示内部血流丰富。（3）神经鞘瘤：位于肌间且沿神经干生长，神经症状明显，叩击征（+）；二维声像图表现为边界清晰、光滑的纺锤形病灶，常伴鼠尾征，内部可见到无回声区；RTE常提示质韧病灶。（4）血管瘤：多数质软，有弹性；二维声像图示瘤体边缘清晰，内部表现为筛孔样或管腔样结构；加压探头，CDFI示肿块内部有闪烁的血流信号；RTE提示质软结节。（5）滑膜炎：声像图通常无明显异常表现，仅可见滑膜呈不规则增厚，血供丰富。本次误诊原因也包括超声医生对疾病的认识不足，值得反思。

二维超声检查可以对病灶形态及其与周围关节的关系进行准确判断，对于14例未作出病种诊断的病灶也能给出性质的正确判定；可见，在判断病灶性质及形态方面，超声检查有极大优势。但对于病灶与周围神经及血管的卡压、粘连关系，提示价值有限。鉴于超声技术自身优势及GCTTS病灶声像图特征性表现，CDFI联合RTE诊断GCTTS，有助于提高诊断准确率，可推荐为首选检查方法。但是对于病灶周围关系的细微变化，超声检查也有其局限性，必要时还需结合MRI。