桡骨远端C型骨折掌侧锁定钢板与外固定架的疗效比较

李志阳 张新营 陈永彩 袁正江

桡骨远端骨折是指距离桡骨远端关节面3 cm 以内的骨折[1-2]。此处为松质骨和密质骨移形区域，当受到外界暴力时易发生断裂[3-5]。桡骨远端骨折是临床上最常见的骨折之一，发病率约为17%。随着社会逐渐老龄化，骨质疏松人群增加，桡骨远端骨折发生率逐年增加。按照AO/ASIF分型，桡骨远端骨折分3种，其中C型为完全关节内骨折。此型骨折关节面损伤最严重，患者腕关节功能恢复最困难[6-10]。单纯传统夹板、石膏外固定难以形成有效固定，极易造成复位丢失，使骨折块之间无法稳定，导致骨折畸形愈合以及腕关节功能障碍[11-13]。

目前，对患者进行手术复位，术中尽可能恢复桡骨远端关节面完整，恢复桡骨长度、桡骨掌倾角、尺偏角，并在术后采取正确的康复锻炼，是治疗桡骨远端骨折，尤其是 C 型骨折的有效方法[4，7，14]。外固定架或掌侧锁定钢板是治疗桡骨远端C型骨折最常采用的手术方法[15-19]。我们对2014年10月到2017年10月收入我院的桡骨远端C型骨折患者分别采用外固定架或掌侧锁定钢板进行治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者均为桡骨远端C型骨折。纳入标准：①桡骨远端C型新鲜骨折；②采用外固定架或掌侧锁定钢板治疗；③患者依从性好，随访资料完整。排除标准：①病理性骨折、陈旧性骨折、内固定物周围骨折的患者；②既往患侧腕关节功能障碍或腕关节、桡骨远端畸形患者；③合并神经、血管损伤或多发伤的患者；④长期应用激素、具有风湿免疫系统疾病等影响骨代谢疾病的患者；⑤合并重要器官损害，无法耐受手术的患者；⑥依从性差，无法完成随访的患者；⑦其他不符合纳入条件的患者。

本组共纳入30例患者。其中，男性12例，女性18 例；年龄 50～72 岁，平均（59.89±6.60）岁；C1 型 12例，C2型9例，C3型9例。本组中21例为摔伤，9例为交通事故伤，均为闭合新鲜骨折。

按手术方法不同，随机分组。①掌侧锁定钢板组：16 例（男 5 例，女 11 例），平均（59.52±7.04）岁；C1型7例，C2型5例，C3型4例。②外固定架组：14 例（男 7 例，女 7 例），平均（60.31±6.29）岁；C1 型5例，C2型4例，C3型5例。所有手术均为同一团队完成，两组一般资料无明显差异，具可比性（P＞0.05）。

1.2 手术方法

患者均为臂丛麻醉或全麻，仰卧位，患肢外展置于手术台上，患肢上臂近端上止血带。

1.2.1 掌侧锁定钢板组

麻醉，常规消毒铺巾，驱血、止血带充气加压。取腕关节掌侧Herry入路，切开皮肤及皮下组织，游离显露桡动脉。沿桡侧腕屈肌和桡动脉之间切开筋膜，牵开保护桡动脉，显露旋前方肌。沿桡骨远端桡侧边骨膜下剥离旋前方肌并向尺侧牵开。暴露骨折断端，清除骨折断端间血肿，牵引骨折远端并手法复位骨折，克式针临时固定，C型臂透视见骨折复位满意、关节面基本平整后，取桡骨远端掌侧锁定钢板和锁定螺钉固定骨折。若患者关节面塌陷或闭合复位失败，于桡骨远端背侧经皮打入克氏针，通过克氏针撬拨复位骨折。骨缺损患者术中必要时可给予植骨。

1.2.2 外固定架组

麻醉后，常规消毒铺巾，驱血、止血带充气加压。前臂轻度旋前并使腕关节尺偏并稍掌屈，通过第2掌骨打入2枚Schanz螺钉，方向垂直于骨干，并与手背呈45°。然后通过桡骨骨折近端打入2枚Schanz螺钉，方向垂直于桡骨干与前臂呈45°。C臂透视下定位远端双球关节，使之位于头月关节水平线上，并通过外固定架牵拉复位骨折，再次C臂透视骨折复位满意，拧紧钉夹及双球关节。若患者关节面塌陷或闭合复位失败，于桡骨远端背侧经皮打入克氏针，通过克氏针撬拨复位骨折。骨缺损患者术中必要时可给予植骨。

1.3 术后处理

两组患者术后常规使用头孢西丁3 d以预防感染。术后2～3 d换药1次，术后14 d拆线。

1.3.1 掌侧锁定钢板组

术中骨折固定稳定的患者，术后不需要辅助石膏外固定。术后第1天即可开始患侧手指屈伸、分指、并指、握拳等主动活动，以及腕关节屈伸、旋转等被动活动；术后2周开始腕关节主动活动。

其余患者术后辅助掌侧石膏托固定2周。术后第1天开始患侧手指屈伸、分指、并指、握拳等主动活动。术后2周在疼痛能够忍受的范围内，开始患侧腕关节的屈伸、旋转等被动活动。术后4周根据患者X线复查情况决定是否开始腕关节主动活动。

1.3.2 外固定架组

C1型干骺端稳定的患者，术后3周拧松外固定架远端双球关节，在疼痛能够忍受范围内，开始患侧腕关节被动活动；术后6周开始患侧腕关节主动活动。其余患者根据X线复查情况，4周左右拧松双球关节，在疼痛能够忍受的范围内开始患侧腕关节被动活动，术后6周开始患侧腕关节主动活动。所有患者术后8～10周拆除外固定架。

1.4 观察指标

所有患者术后随访1年。记录两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间，以及术后并发症发生率。末次随访时测量患侧腕关节活动度，桡骨掌倾角、尺偏角，患侧握力与健侧握力比值，以及患侧腕关节Gartland-Werley评分。

1.5 统计学分析

本研究采用Stata12.0统计学软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验进行组间比较，计数资料以发生率表示，采用卡方检验进行组间比较。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

统计结果显示，掌侧锁定钢板组手术时间长于外固定架组，术中出血量多于外固定架组，但末次随访时桡骨掌倾角、尺偏角恢复水平优于外固定架组（P＜0.05）；两组骨折愈合时间、末次随访时患侧腕关节屈伸、旋转活动度、患侧握力与健侧握力比值，患侧腕关节Gartland-Werley评分均未见明显差异（P＞0.05）；两组患者均未发生术后并发症（图 1）。

图1 两组患者各观察指标的比较Fig.1 Comparison of each observation index between the 2 groups

3 讨论

桡骨远端骨折是临床上最为常见的骨折类型之一[20-23]。随着老年骨质疏松人群的增多，桡骨远端骨折的发病率逐渐升高[4-7]。绝大多数桡骨远端骨折为低能量损伤，患者摔倒时手撑地后暴力传导，关节面相互碰撞而造成骨折[8-13]。桡骨远端为松质骨与密质骨交界区，骨质疏松时骨小梁稀疏，受到外界暴力后，关节面相互挤压碰撞，关节面的骨质更易造成损伤，严重时可出现完全关节内骨折，即桡骨远端C型骨折[9，24]。可见，桡骨远端C型骨折常见于骨质疏松人群。这种类型的骨折由于累及关节，严重影响患者的腕关节功能，如果不及时治疗，患者腕关节功能受限，将严重影响日常生活。目前认为，如果患者无手术禁忌，桡骨远端C型骨折建议手术治疗。手术的目的是尽可能恢复关节面的完整，恢复桡骨长度、桡骨掌倾角、尺偏角，并予以坚强固定。术后采取正确的康复锻炼，最大程度恢复患者腕关节功能[14-17]。

由于桡骨远端背侧有多根肌腱通过，如采用背侧入路，并将钢板置于背侧，易造成术后肌腱激惹，严重时可能使肌腱发生断裂，影响手术疗效，并使患者常感觉腕关节不适[8，15]。因此，目前临床上多采用掌侧入路，将钢板置于掌侧。对于外固定架和掌侧锁定钢板治疗桡骨远端C型骨折，已有多篇报道，均可达到较好的疗效。为对照上述两种手术方法的优劣，我们进行了本次随机对照研究，设计了严格的纳入和排除标准[2-11]。

结果显示，外固定架组的手术时间明显短于锁定钢板组，术中出血量也明显小于锁定钢板组。说明外固定架的手术风险要低于掌侧锁定钢板治疗。但是患者末次随访时，外固定架组患者桡骨掌倾角、尺偏角低于锁定钢板治疗组患者，说明外固定架对于桡骨远端C型骨折的固定效果低于锁定钢板，术后易造成复位丢失。但是，术后两组患者在腕关节屈伸、旋转活动度、患侧握力与健侧握力比值，以及患侧腕关节Gartland-Werley评分等方面，均无明显统计学差异，表明外固定架组患者的这种复位丢失并没有明显影响患者的腕关节功能。两组患者的骨折愈合时间无明显统计学差异，说明两种手术方法均不会破坏骨折局部的血供。

4 小结

对于桡骨远端C型骨折，采用外固定架治疗的手术风险小于采用掌侧锁定钢板。外固定架固定骨折的牢固程度不如掌侧锁定钢板，会造成术后患者一定程度的复位丢失。但是，这种复位丢失并不影响患者的腕关节功能恢复。由于本组纳入的样本量较小，今后仍需要大样本量的多中心的随机对照研究，以进一步补充论证。