颅眶神经纤维瘤病致蝶骨翼发育不良的手术治疗

欧阳火牛 吴祎炜 程志华 郭智霖

神经纤维瘤病Ⅰ型是常染色体显性遗传病，新生儿发病率约为1/3 000[1-2]，因外胚层及中胚层发育异常，病变常累及皮肤、周围神经及中枢神经、肌肉、骨骼、内脏等多个系统。有一类患者以眶周、颞部及颌面部发生进行性生长的神经纤维瘤为主要表现[1]，易致蝶骨翼发育不良，从而导致肿瘤常贯通中颅窝内外，故被称为颅眶神经纤维瘤病 （Cranio-orbital neurofibromatosis）[3]。尽管神经纤维瘤的病程多呈良性，但肿瘤的进行性生长常引起严重的容貌异常和功能障碍[4]。我科2016年4月至2017年9月共收治了8例该病患者，回顾性分析其影像学表现、手术方法和结果，报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组共8例患者，均为颅眶神经纤维瘤病致蝶骨翼发育不良，均依据NIH标准[5]确诊为神经纤维瘤病Ⅰ型。男、女各4例，年龄8～28岁，平均年龄16.8岁，均为右侧颅眶受累，其中3例有神经纤维瘤病家族史。牛奶咖啡斑均于出生后0～1岁出现，0～2岁内出现眼睑增厚并渐出现上睑下垂，1～7岁出现视力障碍。患者均存在搏动性突眼伴眼球活动受限。术前患侧眼视力0.1～0.5，视敏度与病程呈负相关。

1.2 影像学检查

患者术前均接受增强MRI和三维CT检查，术后随访行三维CT复查。术前MRI检查发现肿瘤呈弥漫性生长，累及患侧眼睑、眼上肌群及眶周额颞软组织，海绵窦未见受累，未发现视神经胶质瘤；T1WI及T2WI中示肿瘤均呈接近脑白质的等信号；增强T1WI中，肿瘤呈现不均匀的结节状强化。术前三维CT检查发现，患者均存在患侧眶缘扩大，蝶骨大翼部分缺损同时伴蝶骨小翼发育不良，蝶骨体外侧及蝶鞍变形移位，颞叶经骨缺损疝入眶内，其中1例患者合并患侧颧弓发育不良。依据郭呈瑞等[6]提出的测量方法，患者眶缘面积较对侧平均扩大26.5%，主要表现为上下径增大，即眶顶上移及眶底下移。本组患者的影像学表现与既往文献报道的结果类似[7-9]。

1.3 手术方法

手术采取翼点入路，半冠切口，逐层切开皮肤及皮下组织暴露骨面，并切除皮下肿瘤组织（切除颞部低位肿瘤组织时注意避免损伤面神经）。颅眶神经纤维瘤病患者的颞部骨板相对较薄，开颅取骨瓣时切忌暴力操作，以免损伤颅内结构。局部切开硬膜释放脑脊液，降低颅内压力，以便于还纳疝入眶内的脑组织。硬膜与眶骨膜结合多较紧密，分离时应仔细轻柔，如硬膜发生破损，则可取骨膜或人工材料严密修补。沿硬膜外暴露至中颅窝骨缺损的内侧缘，注意保护眶上裂及视神经管内结构，本组患者均未观察到肿瘤侵犯硬膜或海绵窦。经颅向眶内切除颅眶交界处及眶内肿瘤组织，肿瘤与眶周筋膜多分界不清，甚至与眼上肌群黏连，切除过程中应注意避免过多切除肌肉，造成眼运动障碍。部分切开眶周筋膜使眶内脂肪溢出，以填充因颞叶回纳而增加的眶容积。根据蝶骨缺损形态塑形钛网，覆盖颅底缺损部分，以钛钉固定于额骨眶板，还纳额颞开颅骨瓣并缝合切口。

神经纤维瘤血供极其丰富，部分肿瘤呈血窦样，术中应逐步切开，及时止血，以控制失血量。术后创面留置皮下负压引流，并加压包扎，预防皮下血肿形成。手术操作时，因术野狭小，对眶内、眶周结构的侵扰较多，为避免局部肿胀造成的眼球凸出与角膜暴露，可于术前缝合患侧睑缘。患侧解剖结构与正常生理状态迥异，解剖标志多不易寻找，导航辅助能够帮助精确定位，避免损伤重要解剖结构，也能有效辅助骨缺损的修复。

2 结果

本组8例手术均获成功，平均术中失血500 mL。术后患者突眼及眼球运动功能改善，搏动感消失，视力无明显变化，上睑下垂留存。1例患者拆线后出现局部切口开裂，经再次缝合后愈合。本组未发生感染、出血、脑脊液漏、颅神经损伤、视力障碍加重等并发症。术后随访7～12个月，未发现肿瘤复发（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

3 讨论

神经纤维瘤病Ⅰ型是一种常染色体显性遗传病，突变位于17q11.2[10]。颅眶神经纤维瘤病（Cranioorbital neurofibromatosis）最早由 Poole[3]命名，肿瘤贯通中颅窝内外，累及眶周、颞部及颌面部，因而又被称为颅眶颞神经纤维瘤病 （Cranio-orbital-temporal neurofibromatosis）[11]、眶颞神经纤维瘤病（Orbitotemporal neurofibromatosis）、眼睑神经纤维瘤病（Orbitopalpebral neurofibromatosis）[12]或眶面神经纤维瘤病（Orbitofacial neurofibromatosis）[13]。

该病多于儿童期起病，首发症状常为眼睑增厚肿胀，随着病程进展，上睑逐渐增厚下垂并出现提睑障碍，可进一步导致严重的弱视[14]。肿瘤直接侵犯眼外肌或挤压眼球、泪腺等眶正常结构，可引起眼运动障碍、眼球疼痛、溢泪等[4，6，15]。 球后肿瘤增生可导致眼球凸出、下坠，肿瘤沿皮下间隙蔓延则可导致额、颞及颌面部软组织肿胀，最终出现严重的畸形外观[16]。

该病的骨质异常主要表现为不同程度的蝶骨缺损[2]。蝶骨大、小翼部分或完全性缺失，导致眶上裂增宽，中颅窝与眼眶直接沟通，颞叶可经由此缺损疝入眶内，引起搏动性凸眼。但也有少数患者因眶内容物疝入中颅窝而引起眼球凹陷[17]。眶内肿瘤的增生还可引起眶顶上移、眶底下移、颧弓发育不全乃至眶底缺损[9]。蝶骨缺损发生的原因至今尚不明确，是中胚层发育异常直接导致了蝶骨的发育不全还是继发于其他因素，目前尚存在争议[18-19]。

大约2%～16%的颅眶神经纤维瘤病可能发生远期恶变[20]，但多数情况下该病仍呈良性转归。尽管如此，肿瘤多呈弥漫性生长，瘤组织缺乏包膜，与周围组织分界不清，使得全切肿瘤的可能几乎为零，肿瘤复发几乎不可避免。虽然手术疗效差强人意，但尽可能彻底地切除肿瘤仍是目前神经纤维瘤病治疗的唯一选择。颅眶神经纤维瘤病的手术时机选择尚无定论，建议早期手术以控制眼眶畸形进展、保护视力及眼运动功能[9]。

颅眶神经纤维瘤的切除既可经颅完成也可经眶进行[3，12，21]。 但根据 Jackson 等[17]的分型，对于同时累及眶周软组织及蝶骨的神经纤维瘤病，经颅入路是更优的选择。额颞入路能够更好地暴露前中颅窝，分离黏连的硬膜与眶筋膜，还纳疝出的脑组织，必要时还可经硬膜下切除胶样增生的颞叶，修补硬膜破口与颅底缺损时也具有更好的视野[22]；回纳疝出的颞叶后，部分切开眶周筋膜，使眶内脂肪溢出，能更好地填充扩大的眶容积[23]。1929年，Dandy[24]就提出了自体骨瓣修复颅底缺损，但移植骨吸收、骨瓣移位等常导致修复失败，搏动性凸眼复发[3，11，25]。 随着材料学的进展，钛网、PEEK等多种人工材料的应用很好地解决了骨吸收的问题，而个性化设计的人工材料也能更好地模拟颅底的复杂解剖构型，极大地提高了修复的成功率[26]。

我们认为，经额颞入路眶壁修复，术前三维CT非常重要。蝶骨大翼缺损致眶外侧壁骨质缺损，眶腔畸形常伴有蝶骨小翼发育不良致前颅底（眶顶壁）异常缩窄，因眶上裂增宽致入眶神经血管复合体向外侧面异常移位，术中如按正常额颞入路分离，常会导致分离解剖困难。根据个体情况不同，在术中自前颅底硬膜处钝性分离，且可双极电凝硬膜使其收缩后出现界限，然后自前向后在眶上裂内侧行隧道分离硬膜和眶筋膜，可同时切除眶周肿瘤。在此过程中需观察眶筋膜上是否有神经异常走行。因入眶神经血管复合体外移，我们在2例患者的术中观察到眶筋膜上有神经向内移行，要注意避免伤及。我们建议在分离过程中双极电凝的使用要尽量仔细，滴水要淹没双极电凝头端，使用切除脑干肿瘤的水下操作双极技术。手术分离方向自前颅底向中颅底，如有静脉出血即考虑海绵窦边界，可用明胶海绵压迫止血，同时注意修复材料自分离隧道插入时对海绵窦的保护。

综上所述，颅眶神经纤维瘤病的治疗极具挑战性。蝶骨翼发育不良致眶上裂增宽及入眶神经血管复合体外移等问题，导致并不能完全依赖术前头部模型及导航模拟，但通过全面的术前评估、合理的手术计划、细致的术中操作和个性化的围术期管理，仍可获得较为理想的治疗效果。今后我们拟应用术前磁共振弥散张量成像技术，以判断入眶神经血管复合体位置，结合术中导航技术，进一步实现精准化治疗。