产后出血74例病因及危险因素分析

程 琳，刘 震，兰 萌，黄永娣

产后出血主要临床表现为阴道流血过多，是一种常见的分娩并发症，是导致我国孕产妇死亡的首要原因[1，2]。产后出血往往发病突然，若抢救不及时，可能危及产妇生命。因此，寻找产后出血病因、危险因素，积极预防，可降低产后出血发生率和孕产妇病死率。笔者对2007-05至2017-05在解放军513医院发生产后出血的74例产妇资料进行回顾性分析，进一步探讨产后出血病因、危险因素及防治措施。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007-05至2017-05在解放军513医院共接诊产妇1805位，年龄18～42岁，平均27.76岁；分娩孕周30～42周，平均38.52周；初产妇1335例，经产妇470例，妊娠期高血压82例，妊娠合并糖尿病55例，妊娠合并子宫肌瘤7例。

1.2 方法 采取目测法+容积法+称重法，测产后出血量。(1)剖宫产：术前在产妇臀下放置小中单，术中对引流瓶中的出血量用容积法计算，术后对中单、擦拭宫腔的敷料用称重法测量出血量。公式为：失血量(ml)=[湿敷料重量(g)-干敷料重量(g)]/1.05( 血液比重1.05相当于1 ml)[3]；(2)阴道分娩：胎儿娩出后将集血盘置于产妇臀下，收集第三产程、产后2 h出血量，用容积法结合目测法计算出血量；(3)产后2 h和术后返回病房的出血量采取目测法估计。回顾性分析产后出血的原因和高发时间段，并按产妇年龄(≥35岁)、孕次(≥3次)、产次、孕周、有无妊娠合并症、是否为多胎妊娠、新生儿体重(≥4000 g)进行分组比较。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0软件对数据进行分析，计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 结果 1805位分娩产妇中，发生产后出血74例，发病率为4.1%，无孕产妇及新生儿死亡。

1.4.1 产后出血原因分析 因子宫收缩乏力导致产后出血45例，占60.81%，高居首位；其次因胎盘、胎膜因素导致产后出血占20.27%(15/74)；因软产道裂伤导致产后出血占17.57%(13/74)；凝血机制障碍导致产后出血占1.35%(1/74)。

1.4.2 危险因素分析 产妇年龄、孕次、产次、是否有妊娠合并症、新生儿体重、多胎妊娠等因素均影响产后出血发生率，差异均有统计学意义(P<0.05)，孕周比较无统计学差异(P>0.05，表1)。

1.4.3 产后出血时间分布 胎盘娩出时产后大出血发生率最高，其中收缩乏力为67.74%(21/31)，胎盘、胎膜性因素为29.03%(9/31)，软产道损伤为3.23%(1/31)；产后30 min次之，其中收缩乏力为52.94%(9/17)，胎盘、胎膜性因素为17.65%(3/17)，软产道损伤为29.41%(5/17)；产后30分钟至1小时，其中收缩乏力为58.33%(7/12)，胎盘、胎膜性因素为8.33%(1/12)，软产道损伤为33.33%(4/12)。随着时间推移，产后出血发生概率降低(表2)。

表1 74例产后出血相关因素分析

表2 74例产后大出血发生时间

2 讨 论

2.1 危险因素分析 产后出血中，以子宫收缩乏力为主要原因[4，5]，胎盘、胎膜因素是引起产后出血第二大原因，常见于胎盘、胎膜残留，胎盘粘连、胎盘植入。软产道损伤也是重要原因之一，本组13例软产道损伤中7例有阴道助产史。产后出血的原因常常不是孤立存在的，是产前危险因素相互作用的结果。本研究表明，分娩时年龄>35 岁、妊娠次数≥3次的孕产妇产后出血发生率和年龄<35岁、妊娠<3次的孕产妇比较，有统计学差异(P<0.05)，说明高龄、多次妊娠是产后出血的危险因素，主要原因是多次妊娠可能存在多次宫腔操作史，增高子宫内膜损伤和宫腔感染概率，分娩中增加了胎盘、胎膜残留、植入等可能；高龄孕妇还存在心理压力较大、精神紧张，进而影响子宫收缩、缩复功能[6]，导致宫缩乏力、产程延长；另外，经产妇、多胎妊娠、巨大胎儿均是产后出血的危险因素，其原因可能是多胎妊娠、巨大儿使子宫过度扩张，子宫肌纤维过度伸展影响子宫正常缩复，易发生宫缩乏力、产程延长，导致出血；经产妇则由于产次过多、过频，使肌纤维损伤，导致产程延长，引起产后出血；同时，巨大儿易导致难产和手术产，增加产后出血风险。妊娠高血压、妊娠糖尿病同样是产后出血的高危因素。相关研究表明，肥胖孕妇的妊娠高血压发病率远高于非肥胖孕妇[7]，高BMI是妊娠糖尿病的一个独立危险因素[8]，故应重视孕妇孕期保健，加强孕期营养、体重指导[9]及高危产妇的筛查与管理。

2.2 产后出血发生时间 目前普遍认为产后出血多发于产后2 h内，本研究显示产后出血最多发生在胎盘娩出时，产后30 min内次之。其中主要以宫缩乏力和胎盘、胎膜因素为主，提示对有产后出血高危因素的孕产妇在胎儿娩出后、胎盘娩出前，应积极预防性处理，提倡尽早使用宫缩剂；胎盘娩出异常时，更应仔细，在尝试剥离胎盘时不要过分强调完全剥离，应严密准确监测出血量，及时按摩子宫，使用有效缩宫药。对于胎盘娩出时大量出血者，应重视是否有胎盘胎膜残留。产后2～24 h，产后出血量发生率降低，但均有病例存在，提示应重视持续监测，不能应出血减少而忽视。

综上所述，应加强对存在产后出血危险因素孕产妇的管理[10]：(1)医务人员加强婚前宣传教育，做好避孕指导，减少或避免非意愿妊娠流产；(2)加强孕前、孕期及分娩期管理和保健；加强孕期营养指导，管理体重，重视高危产妇筛查和管理；(3)重视产程观察，特别是高危孕产妇，做好监护，分娩前做好抢救准备；(4)建议自然分娩，提高助产技术和手术技巧。