多学科团队基于行动研究法在糖尿病慢性伤口患者护理实践中的应用

刘丽丽，胡兰平*，李宗焕，胡 婧，邓 芳

（武汉大学中南医院，湖北 武汉 430071）

本研究尝试将基于行动研究法的多学科团队专业化护理应用于糖尿病慢性伤口患者，解决该类患者伤口难愈合的现状，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：①符合2型糖尿病诊断标准；②诊断为慢性伤口：是指发生在体表皮肤或软组织，需要较长时间愈合，或不能自行愈合以及愈合后又复发的伤口，常常延迟愈合或持续1个月以上；③无语言沟通障碍，同意参加本研究。

排除标准：①排除有严重肝、肾疾病，全身感染及其他严重躯体疾病患者；②排除不足2周中断治疗者。

将某三甲医院骨科中心2017年3月～2017年8月收治的慢性伤口合并糖尿病患者51例作为实验组，其中男27例，女24例，年龄19～89岁，平均年龄（62.90±11.06）岁，手术切口23例，压疮15例，糖尿病足部溃疡8例，其它5例，伤口持续时长（5.8±1.6）个月，伤口大小为3.5×0.3 cm2～10.8×7.6 cm2；将2016年9月～2017年2月收治的50例糖尿病慢性伤口患者作为对照组，其中男28例，女22例，年龄20～88岁，平均年龄（64.60±10.08）岁，手术切口21例，压疮13例，糖尿病足部溃疡13例，其它3例，伤口持续时长（4.6±1.7）个月，伤口面积3.8×0.5 cm2～10.6×7.8 cm2。两组患者性别、年龄、病情、伤口持续时长、伤口大小等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

对照组进行常规护士责任制整体护理；实验组在常规责任制整体护理基础上，应用多学科团队行动研究法对患者进行治疗和护理，具体为：依据行动研究法的框架，首先对问题进行识别，明确护士在护理糖尿病慢性伤口患者中存在的问题。多学科团队成员共同讨论解决问题方法，并且计划实施，通过“计划-行动-观察-反思”两个螺旋过程,不断修正、完善解决方案，最终改善糖尿病慢性伤口患者护理实践。

1.2.1 组建多学科团队行动组

成员包括：2名显微骨科副主任医师、1名糖尿病专科副主任医师、1名伤口治疗师、1名营养师、1名康复治疗师、1名心理治疗师、2名主治医生、1名护士长和6名护师以上职称的责任护士。学历：博士5名，硕士3名、本科6名、大专2名。工作年限8～27年。依据专家共识及骨科中心目前的实际情况明确分工，相互配合。见表1。

表1 多学科团队成员管理糖尿病慢性伤口患者具体分工

1.3 评价方法

①比较两组糖尿病慢性伤口的治愈率、伤口治愈时间及肉芽组织覆盖伤口床的时间。评估肉芽组织覆盖伤口床时间方法：将伤口按长和宽作“十字”划分，共分为4个区域，分别为25%，记录100%肉芽覆盖伤口床的时间（d）。

②观察两组患者伤口在第1天、第14天和第28天的面积、深度、渗液pH值变化。测量方法：面积测量采用国际通用测量方法[5，8]，厘米尺测量与患者头方向一致的伤口两端距离为长（cm）、与头方向垂直的伤口两端距离为宽（cm），长×宽=面积（cm2）；棉签垂直放入伤口最深处，然后用厘米尺测得伤口深度（cm）；采用pH试纸（上海试剂三厂的B-广泛试纸）在揭除敷料后、清洗前蘸取渗液5 s，显色后与指示卡进行对比、取值并记录。

1.4 统计学方法

建立数据库，采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 伤口愈合情况

实验组伤口治愈率高于对照组（P＜0.05），平均愈合时间及100%肉芽覆盖伤口床的时间均少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者伤口治愈率、平均愈合时间及100%肉芽覆盖伤口床的时间比较

2.2 患者治疗过程中伤口面积、深度及pH值情况

两组患者伤口在第1天的面积、深度、渗液pH值变化无统计学意义（P＞0.05）；实验组第14天和第28天的伤口面积、深度、渗液pH值均小于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者伤口在第1天、第14天和第28天的面积、深度、渗液pH值比较（x±s）

3 讨 论

糖尿病患者的皮肤组织学及生理学改变、血管神经病变等使细菌易于侵入伤口，组织局部水肿、缺氧、高糖的环境有利于细菌生长，同时，病理性高糖水平使炎性细胞趋化及吞噬作用下降，细菌不易被清除[1]。因此，一旦糖尿病患者出现伤口则难以愈合。患者需要长期坚持换药治疗，这样不仅增加患者的换药时间，而且很大程度上给患者造成了巨大的经济负担[2]。因此糖尿病合并慢性伤口患者应该引起我们的重视。

3.1 行动研究法在糖尿病慢性伤口患者中的应用可促进伤口愈合

行动研究法是一种将研究与解决工作中的实际问题密切结合的研究方法[3]；是社会学研究中的一种重要方法，因其变革性、实践性、参与性、协作性而被护理研究领域广泛应用，并对发展护理学科有着积极的意义。目前国内有不少学者已将该方法运用在临床护理实践中，白姣姣[4]等将行动研究法运用于糖尿病患者足部健康干预中，有效控制和降低了糖尿病足的发生与发展；李红[5]等将行动研究法运用在老年期痴呆患者进食护理中，其结果显示可显著改善患者进食困难的问题。本研究将行动研究法应用到糖尿病慢性伤口患者的护理，拟定护理计划、实施预防护理措施、观察并反思，改进护理措施，在解决问题的过程中不断寻求最佳方法，获得比较满意的效果。

3.2 多学科团队合作模式在糖尿病慢性伤口患者中的应用效果满意

多学科团队合作模式目前已应用于多科疑难疾病和症状的处理。早在20世纪50年代就有学者提出多学科协作来治疗慢性疼痛。国际上众多的伤口中心利用多学科团队合作模式对伤口进行处理。采用既高度分化又高度综合，而以高度综合为主的多学科团队合作模式解决问题是医学发展的趋势。宁宁等[6]认为，采用多学科合作模式综合治疗疑难创伤伤口是行之有效的，并值得临床推广。通过采取有效的多学科合作模式，能够在最短时间内聚集相关专业的医护人员，统一思想，统一工作流程与要求，统一治疗方案，使对患者的救治效率更高，安全性更强，有效性更明显。同时，能够更有利于医疗部门进行专业化管理，利于其进行人力调控，使有限的人力资源发挥最大的作用与功效。本研究将多学科团队应用于糖尿病慢性伤口的护理中，取得了满意的效果。

3.3 多学科团队基于行动研究法在糖尿病慢性伤口患者中的应用能有效的缩短伤口愈合时间，提高治愈率

伤口面积和深度的缩小是国际通用的评价伤口处理效果的客观指标之一，是目前人工测量最常用的方法[7]。本研究伤口均为全层伤口，我们从面积（长×宽）、深度3个维度分析与行动研究法的多学科团队应用对促进Ⅳ度压疮、术后切口、外伤和Wagner Ⅲ级糖尿病足部溃疡4类慢性伤口的愈合作用。本文结果显示，实验组在14天和28天时伤口面积、深度均小于对照组（P＜0.05）。肉芽组织100%覆盖伤口床时间也是用于评价伤口治疗后的主要效果指标[8]，本组4类伤口100%肉芽覆盖伤口床平均时间为（20.83±6.37）d，小于对照组的（29.26±7.53）d（P＜0.05），说明本组方法可以促进4类全层慢性伤口的组织生长和愈合。本研究显示，实验组在14天和28天时伤口渗液pH值均小于对照组（P＜0.05），更能够促进组织增值和愈合。最终，实验组的伤口治愈率为94.91%（48/51），高于对照组的80.33%（38/50），差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组伤口愈合时间（94.00±63.26）d，少于对照组的（109.50±72.56）d（P＜0.05）。

综上所述，依托多学科团队的行动研究法的螺旋循环模式，可促进研究者和实践者逐步改进实践方法，使糖尿病慢性伤口护理措施能够更加适用于临床实践，提高护理质量，最终使糖尿病慢性伤口患者受益。