老年股骨颈骨折患者全髋关节置换术不同手术时机对术后髋关节功能及并发症的影响

宋宝东 浦瑶瑶 赵洪伟

(吉林省前卫医院，吉林 长春 130021)

老年人群多合并有骨质疏松，股骨颈骨折发生率较高〔1〕。因老年股骨颈骨折患者多伴有糖尿病、高血压等慢性疾病，骨折后长时间卧床，易导致泌尿系统感染、肺部感染、肌肉萎缩及压力性溃疡等多种并发症发生〔2〕。现阶段，临床认为在老年股骨颈骨折患者中手术治疗时机对手术效果、并发症均有明显影响。本研究对比急诊或延期实施全髋关节置换术对老年股骨颅骨折患者的疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2016年1月至2017年1月吉林省前卫医院收治的84例老年股骨颈骨折患者均为同一组医护人员开展手术治疗与护理工作。纳入标准：①均根据外伤史、临床表现及影像学检查确诊，临床资料完整；②Garden骨折分型均为Ⅲ～Ⅳ型；③手术耐受性良好。排除标准：①合并有严重肝肾功能障碍、心功能障碍及恶性肿瘤者；②手术耐受性较差者；③合并有精神疾病者。按照手术时机的不同分为甲组42例、乙组42例。甲组男22例，女20例，年龄61～75〔平均(68.12±2.34)〕岁；致伤原因：交通事故19例，高处坠落5例，跌倒损伤15例，其他原因3例。乙组男23例，女19例，年龄61～76〔平均(68.15±2.33)〕岁；致伤原因：交通事故20例，高处坠落4例，跌倒损伤16例，其他原因2例。两组资料差异无统计学意义(P>0.05)，可对比。

1.2方法 术前均接受常规心电图、血液检查及胸片检查，并接受重要脏器评估、全面体格检查及髋关节X线侧位片检查，及时排除并发症，术前接受抗生素预防感染。对合并严重内科疾病者进行相应处理。甲组接受急诊手术，在患者术前相关检查结束后直接接受急诊手术。乙组接受延期手术，对于合并有慢性疾病者如高血压、糖尿病患者，入院后先实施皮牵引治疗，并用药物对其并发症进行控制、维持，待其并发症稳定后接受手术。两组均接受全髋关节置换术治疗，措施如下：协助患者取健侧卧位，接受持续硬膜外麻醉处理，入路方式均为改良Hardinge切口，关节囊打开后将股骨残颈截去，随后将髋臼圆韧带切断，取出股骨头，严格按照手术操作处理关节囊，磨臼时按照外展(45±10)°、前倾(15±10)°的原则进行，去除股骨头圆韧带，刮出马蹄凹残留组织，操作期间出现活动性出血现象要及时进行电刀止血，随后对臼杯进行固定，把臼衬假体放置妥当；对股骨髓腔进行扩锉，将假体柄呈15°前倾角插入。确认股骨假体位置是否恰当，并确保其稳定性，假体位置及稳定性理想后进行复位，复位后实施后方软组织修复，重建后方软组织套，增加患者髋关节稳定性。最后认真冲洗关节腔，在皮下组织常规放置引流管，再对关节囊及手术切口进行仔细缝合即可。两组患者术后均负压引流24～48 h，髋关节呈外展中立位；对患者进行常规生化检查及血常规检查，避免出现水电解质失衡现象；术后1 w静滴抗生素，限制负重6～8 w，根据患者实际情况进行关节功能训练。并对两组患者随访3个月观察手术效果。

1.3观察指标 ①手术及术后指标。详细观察并记录两组手术时间、术中出血量及总住院天数。②髋关节功能〔3〕。统计两组术前及术后1个月、3个月髋关节功能情况。Harris 关节功能评分主要包括疼痛(44分)、功能 (47分)、畸形(4分)、运动范围(5分)等4方面，满分100分，分值与髋关节功能呈正相关。③并发症。包括感染(肺部感染、切口感染)、假体松动脱位、静脉血栓及异位骨化等。

1.4统计学方法 采用SPSS19.5软件行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术及住院情况比较 观察组手术时间、术中出血量及总住院天数均较对照组明显减低(P<0.05)，见表1。

2.2两组术前及术后1个月、3个月髋关节功能比较 两组术前及术后3个月Harris 关节功能评分比较无显著差异(P>0.05)；术后1个月，甲组Harris 关节功能评分明显高于乙组(P<0.05)，见表2。

2.3两组术后并发症发生情况比较 甲组术后感染1例，静脉血栓1例，乙组术后感染3例，异位骨化1例，假体松动脱位1例，静脉血栓3例，甲组并发症发生率(4.76%)明显低于乙组(19.05%，χ2=4.086,P=0.043)。

表1 两组手术时间、术中出血量及总住院天数比较

表2 两组手术前后髋关节功能比较分，n=42)

3 讨 论

股骨颈骨折主要是指骨折部位在股骨头下至股骨颈基底部间的骨损伤类型，中老年人群为高发人群，主要是由两方面原因造成的，一方面是中老年人群随着年龄不断增加，钙流失速度加快，骨密度下降；另一方面是该人群髋关节周围肌群出现不同程度的退变现象，髋关节肌力明显下降，在外界暴力作用下局部应力不能相互抵消，再受骨质疏松因素的影响，导致其髋部骨折风险增高〔4〕。与其他人群相比，老年股骨颈骨折患者的临床特点较为明显，特点如下：①合并多项慢性疾病。老年人群存在重要脏器功能退化现象，且伴有高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病及相关并发症，手术耐受性差，麻醉风险及手术风险也相对较高，术后并发症发生的可能性大。②患者多合并有骨质疏松，骨质条件不佳，术后远期疗效一般。③骨折移位现象明显，局部血运受损严重，骨折移位现象也不利于患者预后〔5〕。④老年骨折患者受骨质缺损现象影响，植骨后存在自体植骨量不足及排异现象。

全髋关节置换术是临床治疗股骨颈骨折患者的常用术式之一，具有手术用时少、操作简单、术后愈合快以及髋关节功能恢复理想等优势。Shukla等〔6〕认为，尽早接受手术及接受术后康复训练可一定程度降低术后并发症发生。本研究结果表明急诊手术有利于患者早期进行康复训练，髋关节功能恢复快，近期疗效显著，但最后两组3个月后髋关节功能恢复差异不大，所以表示手术时机最终不会较明显影响髋关节功能。

本研究表明股骨颈骨折患者接受急诊手术效果及安全性更高，这是由于股骨颈骨折属于大关节内骨折，髋部肌肉多且血供理想，骨折发生后若不能及时手术，患者关节周围可见较多的纤维肉芽组织，进行手术剥离操作时出血量大，并且受损时间越长，组织清除难度就越大，手术时间就越长，术中出血量也就越多，影响了早期疗效。而且人类髋关节周围存在大量肌肉、韧带，受骨折移位因素的影响，可出现痉挛现象，加大骨折复位难度，从而不仅延长了手术时间，也不利于术中手术操作者对其关节稳定性的评估。除此之外，老年股骨颈骨折患者骨折发生后骺动脉受损，股骨头周围血供受到影响，不及时实施手术治疗，股骨可因缺血严重出现不可逆损害〔7〕。而且患者骨折发生24 h内，关节囊内压不断升高，关节囊内压持续升高大于24 h，可出现股骨血液灌注功能障碍现象，局部发生缺血性坏死，所以患者在骨折24 h内完成一系列相关检查、接受急诊手术，尽早对股骨头周围血运进行保护、重建，改善血流灌注功能，严格把握手术适应证，做好骨折复位工作〔8〕；并在急诊手术完成后早期配合功能训练，促进下肢血管及功能恢复，可一定程度降低患者术后并发症，改善其早期关节功能恢复情况。