老年脑干梗死与后循环血管狭窄的分布特点

周志可 赵传胜

(中国医科大学附属第一医院老年病神经内科，辽宁 沈阳 110001)

脑干梗死是由椎动脉(VA)、基底动脉(BA)、大脑后动脉(PCA)及其分支组成的后循环血管粥样硬化、痉挛或栓塞引起局部组织缺血所致的循环障碍，占全部脑梗死的9.0%～21.9%〔1〕。脑干梗死发病急、病情重、进展快，网状结构受累可出现意识障碍，累及生命中枢可出现呼吸、心搏骤停而危及生命，其病死率和致残率高于前循环梗死。临床上对脑干梗死的发病机制与血管病变的研究较少且存在局限性，本文探讨不同类型脑干梗死与后循环动脉狭窄及分布的关系。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2013年3月至2016年3月收住中国医科大学附属第一医院老年病神经内科的老年脑干梗死患者42例，其中男30例，女12例，年龄65～84岁，平均(73.6±7.8)岁；高血压27例，糖尿病16例，血脂异常11例，高同型半胱氨酸5例，吸烟21例，既往脑梗死5例。诊断符合第4届全国脑血管病会议制定的标准，经头磁共振成像(MRI)和弥散加权成像(DWI)证实为急性脑干梗死，排除心源性栓塞、瘤卒中、血液成分异常、感染、自身免疫性疾病等引起的脑梗死。

1.2方法

1.2.1磁共振检查 MRI采用美国GE公司生产的1.5T超导型MR机及标准头线圈对所有患者进行颅脑扫描。扫描参数：TR 2 100 ms，TE 24 ms，视野(FOV)：24 cm×24 cm，层厚5mm，间隔1.5 mm，矩阵：256×256，反转时间750 ms。DWI采用SE平面回波成像(EPI)，采集参数TR/TE：500/108 ms，层厚5 mm，FOV：24 cm×24 cm，矩阵128×128，梯度因子(b)取1 000 s/cm2，一次激励成像。弥散敏感梯度分别施加在X、Y、Z方向上得到三组弥散加权图像，自动生成平均弥散图像。MRI显示脑干梗死灶的形状、大小及位置分布，近期梗死在DWI显示弥散受限高信号，表观扩散系数显示低信号。

1.2.2脑干的组成部分和血管分布 脑干自上而下分为中脑、脑桥和延髓：(1)中脑主要由大脑后动脉分支供应，如：中脑旁正中动脉、中脑短旋动脉和中脑长旋动脉。(2)脑桥主要由基底动脉分支供应，如：脑桥旁正中动脉、脑桥短旋动脉、脑桥长旋动脉和小脑前下动脉脑桥支。(3)延髓主要由脊髓前动脉、脊髓后动脉、小脑后下动脉和椎动脉延髓支供应。

1.3头颈CT血管造影(CTA) CTA采用美国GE公司的Light speed 64排螺旋CT，Nemoto双筒CT专用高压注射器，使用峰值法进行容积扫描，扫描范围从主动脉弓下缘至颅顶。扫描结束后在GE公司的ADW4.4工作站上进行容积重建、血管拉直、曲面重建及管腔分析等后处理。经三维重建图像处理，显示从主动脉弓出发，到两侧椎动脉、基底动脉、Willis环及其分支等血管。参照北美症状性动脉内膜切除术研究协助组(NASCET)狭窄测量标准〔2〕，狭窄程度=(颈内动脉管径-最小残存管径)/颈内动脉管径×100%，根据狭窄程度分为：轻度狭窄(狭窄率<50%)，中度狭窄(50%～70%)，重度狭窄-闭塞(狭窄率>70%)。

1.4统计学方法 应用SPSS20软件进行χ2检验。

2 结 果

2.1MRI和DWI结果 经MRI和DWI检查证实为急性脑干梗死42例，中脑梗死5例(11.9%)，其中3例(60.0%)伴丘脑或小脑梗死；脑桥梗死28例(66.7%)；延髓梗死9例(21.4%)。

2.2CTA检测病变血管数量、分布及狭窄程度 CTA共检测病变血管51条，椎动脉狭窄28条(54.9%)，基底动脉狭窄7条(13.7%)，大脑后动脉狭窄16条(31.4%)。中脑梗死血管狭窄主要分布于大脑后动脉；脑桥梗死血管狭窄主要分布于基底动脉；延髓梗死血管狭窄主要分布于椎动脉。见表1。

脑桥梗死血管病变主要以轻-中度狭窄为主；延髓梗死血管病变主要以重-闭塞为主，4例(44.4%)合并对侧椎动脉纤细。见表2。

表1 脑干梗死与病变血管的分布〔n(%)〕

表2 脑干梗死与血管狭窄程度〔n(%)〕

3 讨 论

脑干梗死的危险因素包括高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、既往脑卒中或短暂性脑缺血发作史等〔3〕。其中高血压被认为是脑干梗死最重要的危险因素，而糖尿病则是脑干梗死的独立危险因素〔4〕。高血糖刺激炎症因子和氧自由基的产生，造成血管内皮损伤并分泌血管性血友病因子(vWF)，vWF通过介导血小板与纤维蛋白聚集形成斑块，加速后循环小穿支动脉管腔狭窄甚至闭塞，导致脑干缺血性梗死的发生〔5～7〕。国外研究〔8～10〕发现，糖尿病患者脑干梗死的发生率明显高于非糖尿病患者，且3个月内脑桥梗死的复发率明显升高。本研究结果提示高血压、糖尿病对动脉粥样硬化所致的脑干梗死发挥重要作用〔11〕。

大脑后动脉狭窄或闭塞可能是中脑梗死的重要原因。中脑主要由大脑后动脉供血，此外还由后交通动脉、小脑上动脉和脉络膜前动脉的穿支血管供应且相互间形成侧支循环，因此中脑对血管狭窄所致的缺血比较耐受，梗死发生率低于脑桥梗死和延髓梗死〔12〕。Gilberti等〔13〕报道中脑梗死常伴有后循环其他部位梗死，其非孤立性中脑梗死的主要机制为大脑后动脉易损斑块破裂，微栓子随着血流到达分支血管并堵塞其终末动脉，引起后循环多处梗死。本研究结果提示大脑后动脉微栓子脱落所致的动脉源性栓塞可能是引起中脑梗死伴后循环其他部位梗死的主要原因。

本文MRI结果显示与Chen等〔14〕报道一致，提示脑桥梗死是脑干梗死的常见类型。供应脑桥的血管大都起源于基底动脉，如小脑前下动脉、旁正中动脉、短旋动脉和长旋动脉，这些分支的血流动力学受基底动脉轻-中度狭窄影响较小，不易引起缺血梗死，引起脑桥梗死的主要原因为分支动脉的自身病变，如玻璃样变、纤维素样坏死、微动脉瘤等所致的血管闭塞〔15,16〕。

一侧椎动脉重度狭窄或闭塞时，远端组织灌注不足，血流可通过对侧椎动脉和脊髓前动脉的侧支循环代偿，而对侧椎动脉发育不良会降低这种代偿的储备能力，促使远端血流速度减慢，血栓形成及清除能力下降，导致延髓低动力性梗死的发生，因此椎动脉重度狭窄或闭塞所致的低灌注可能是延髓梗死的主要原因〔17,18〕。

不同类型的脑干梗死与后循环血管病变的分布及狭窄程度具有一定的相关性，中脑梗死常伴有后循环其他部位梗死，大脑后动脉微栓塞可能是中脑梗死的重要原因；脑桥梗死是脑干梗死的常见类型，基底动脉分支闭塞可能是脑桥梗死的主要原因；椎动脉重度狭窄或闭塞所致的低灌注可能是延髓梗死的主要原因。本研究采用CTA作为血管狭窄的检测工具，对动脉狭窄程度、发育情况及斑块性质等〔19〕详细描述，其敏感性和特异性与数字减影血管造影(DSA)相当〔20〕，且优于磁共振血管造影(MRA)〔21〕。脑干梗死患者应在MRI、DWI等形态学基础上进一步行头颈部CTA检查，评估血管病变情况、分布位置及侧支循环代偿能力，为脑干梗死的病因治疗、判断预后及预防复发提供帮助〔22〕。