强化阿托伐他汀对非ST段抬高急性冠脉综合征合并高尿酸患者造影剂肾病的影响

梁海峰 杨 明 韩 凌 辛筱明 马 铮

(首都医科大学附属复兴医院心内科，北京 100038)

造影剂肾病(CIN)发病率高，已成为院内急性肾功能损伤的第三大原因〔1〕。CIN可增加患者病死率，且与不良事件发生有关〔2〕。有研究显示，血尿酸可以激活肾素血管紧张素醛固酮系统，诱导炎症介质的释放，同时抑制一氧化氮的产生，加重氧化应激反应，从而导致肾功能损伤〔3〕，对CIN发生有重要的预测作用〔4〕。阿托伐他汀在降低血脂的同时有抑制炎症介质表达，增加肾小球滤过率的作用〔5，6〕。本文观察强化阿托伐他汀治疗对经皮冠状动脉介入(PCI)围术期非ST段抬高心肌梗死(NSTE-ACS)合并高尿酸患者血尿酸及CIN发生率的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 2014年1月至2015年12月首都医科大学附属复兴医院行经PCI且合并高尿酸患者62例，男35例，女27例，平均年龄(65.81±8.60)岁，随机分为高尿酸强化他汀组(A组，n=31)和高尿酸常规他汀组(B组，n=31)；选取同时期血尿酸正常患者40例为对照组(C组)。入选患者均符合NSTE-ACS国内指南及全球定义〔7，8〕，并已签署知情同意书。排除标准：(1)年龄<20岁或>80岁；(2)估算肾小球过滤率(eGFR)<60 ml·min-1·1.73 m-2；(3)左室射血分数<40%；(4)近2 w应用他汀类药物；(5)有免疫性疾病且处于活动期；(6)恶性肿瘤；(7)应用主动脉球囊反博(IABP)辅助循环；(8)近1 w内应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统的抑制剂或调整剂量者；(9)2 w内有应用造影剂或造影剂过敏史者；(10)应用肾毒性药物史，包括非甾体抗炎药、氨基甙类抗生素、环孢霉素A、两性霉素B等；(11)收缩压<90 mmHg且持续1 h以上或给予升压药物者；(12)PCI术前48 h未停用双胍类药物者；(13)男性血细胞比容<39%或女性<36%者；(14)经超声或肾动脉造影证实单侧或双侧肾动脉狭窄>50%者；(15)应用降尿酸药物。3组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组临床特征比较

ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂，ARB：血管紧张素受体拮抗剂

1.2治疗方法 患者均给予正规冠心病二级预防治疗，行PCI术。术前6～12 h，术后12～24 h，给予0.9%生理盐水(1 ml·kg-1·min-1)水化。对比剂均选用欧乃派克(IohexolInjection，350 mgI/ml，通用电气药业有限公司)。造影剂最大安全剂量参考Cigarroa公式：体重(kg)×5/血肌酐(Scr)(mg/ml)。强化他汀治疗方法：术前12 h给予阿托伐他汀(立普妥，辉瑞制药有限公司)80 mg，顿服负荷量后行PCI术，术后继续阿托伐他汀40 mg每晚一次，至少10 d。常规他汀治疗方法：术前不服用他汀药物，术后给予阿托伐他汀20 mg每晚一次，至少10 d。高尿酸血症诊断标准：男性≥417 mmol/L，女性≥376 mmol/L。

1.3主要观察指标 患者均在术前及术后3 d(48～72 h)检测血尿酸、超敏C反应蛋白(hs-CRP)和Scr。应用简化肾脏病饮食改良(MDRD)公式。eGFR(ml·min-1·1.73 m-2)=175×Scr(mg/dl)-1.154×年龄-0.203×0.97(女性)。采用超敏乳胶增强散射比浊法经日立7600型全自动生化分析仪测定hs-CRP水平(试剂盒购自德国德赛公司)；采用尿酸酶方法测定Scr水平(试剂盒购自中生北控生物科技有限公司)；采用苦味酸方法测定血肌酐水平(试剂盒购自中生北控生物科技有限公司)。CIN诊断标准：血清肌酐较基线值升高25%或0.5 mg/dl(44.2 μmol/L)〔9〕。

1.4统计学方法 采用SPSS21.0软件进行单因素方差分析、t检验及χ2检验。

2 结 果

2.1PCI术前及术后3 d 3组hs-CRP、血尿酸水平比较 术前，A、B组hs-CRP、血尿酸水平显著高于C组(P<0.05)，A、B组hs-CRP、血尿酸水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d，B组hs-CRP、血尿酸水平显著高于A、C组(P<0.05)，A组血尿酸水平显著高于C组(P<0.05)，hs-CRP水平高于C组，但差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d，各组hs-CRP、血尿酸水平均较术前降低，且仅A组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2各组CIN发生情况 术后3 d，B组CIN发生率〔13例(41.94%)〕显著高于A、C组〔4例(12.90%)、4例(10.00%)，P<0.05〕；A、C组差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 术前及术后3 d 3组hs-CRP、血尿酸水平比较

与A组比较：1)P<0.05，2)P<0.01；与B组比较：3)P<0.05,4)P<0.01;与术前比较：5)P<0.05

3 讨 论

系统性炎症反应和hs-CRP是导致CIN的重要内环境〔10，11〕，炎症反应可以降低内皮功能和增加血管损伤，使肾脏对造影剂诱发的炎症反应损害更加敏感〔12〕。研究显示行PCI的稳定型冠心病患者CIN的发生率与术前hs-CRP水平直接相关〔13〕。升高的血尿酸和尿酸盐结晶可以促使白细胞介素(IL)-1和IL-6诱导CRP升高，IL-6和CRP在心血管和高尿酸之间起调节作用〔14〕。高尿酸血症抑制一氧化氮系统，收缩肾动脉，诱发炎症反应，影响肾脏滤过功能，是CIN发生的重要影响因素之一〔3〕。

Seeliger等〔15〕研究显示，他汀类药物除了有调脂作用外，还通过保护血管内皮，促进一氧化氮合成和抑制氧化应激等降脂作用减少CIN的发生。本文结果提示尿酸水平与炎症因子存在一定相关性，强化阿托伐他汀治疗可以抑制NSTE-ACS患者围术期炎症反应，降低血尿酸水平，与国外相关研究一致〔16〕。随机对照研究证实，高炎症反应ACS患者给予他汀类药物在减少对比剂肾病方面获益更多〔17～20〕。本研究结果说明高炎症反应及高尿酸患者为CIN发生的高危人群，强化他汀治疗的临床获益更大。他汀减少CIN的发生机制可能与其减少肾小管周围炎症，改善内皮功能及减少肾小管内皮凋亡有关〔21〕。Meta分析结果显示，他汀类药物除了降低心血管事件和死亡风险外，强化他汀治疗可以稳定和改善心血管疾病患者的肾功能，该作用不受既往是否有肾功能损害的影响〔22〕，同时改善冠心病患者的肾小球滤过率〔23〕，为心血管疾病患者提供额外的肾脏保护作用，减少蛋白尿，减少CIN的发生〔20〕，且不增加不良反应〔24〕。而他汀降低血尿酸的机制与其抗炎和增加肾小球滤过率相关〔25〕。

高脂血症和高尿酸血症是心血管死亡和慢性肾脏病进展的重要危险因子〔26〕。升高的血尿酸直接影响动脉粥样硬化过程，导致血管功能失调，死亡风险随血尿酸的增加而增加。本研究结果显示，高尿酸对NSTE-ACS患者体内的炎症反应及CIN的发生有一定的警示作用。阿托伐他汀在降低血脂，防治动脉粥样硬化的同时，还可以抑制炎症反应，降低血尿酸水平，减少PCI围术期CIN发生。