综合方法预防COPD合并骨质疏松症(OP)患者发生OCVF的初步观察

罗清 许光兰 陈平 钟云青 李智斐

1. 广西中医药大学第一附属医院肺病科，广西 南宁 530023 2. 广西中医药大学第一附属医院骨一科，广西 南宁 530023

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 是临床常见的呼吸系统慢性疾病，具有高发病率、高致残率及高病死率特点。由于气流阻塞而导致呼吸系统功能障碍，后期可引起各脏器长期供氧不足。随着COPD临床症状加重及病程延长，多种因素导致患者继发或合并骨质疏松症(osteoporosis，OP)。Ferguson等[1]报道约有65%COPD患者合并骨质疏松，随COPD进展骨质疏松发生率也逐渐升高，且骨矿密度与肺气肿有显著相关性[2]。随着骨质疏松情况逐渐加重，患者跌倒、扭伤甚至会因COPD急性发作时咳嗽而导致骨质疏松性胸腰椎骨折(osteoporosis vertebral compression fracture，OCVF)。胸腰椎骨折后出现患者胸背部疼痛导致咳嗽排痰困难以及需要绝对卧床等原因而出现COPD及肺部感染症状加重，严重者导致患者死亡。为预防COPD合并骨质疏松症(OP)患者出现OCVF，作者对于2013年11月至2014年11月在广西中医药大学第一附属医院就诊的COPD合并骨质疏松症(OP)患者90例，采用不同的干预手段，观测患者OCVF的发生以及腰椎骨质疏松改善等情况，现报道如下。

1 材料和方法

1.1 研究对象及地点

研究对象为2013年11月至2014年11月在我院肺病科就诊的COPD合并骨质疏松症(OP)患者90例，年龄在60～70岁，并经研究对象知情同意，相关指标观测均由我院肺病科、脊柱外科、放射科医生完成。

1.2 诊断标准

①COPD诊断标准：按照《慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(2011年修订版)》[3]中的诊断标准确定。②骨质疏松症诊断标准按照《2014-中国人骨质疏松症诊断标准专家共识(第三稿·2014版)》[4]确定：腰椎QCT骨质疏松诊断标准如下：正常骨密度绝对值≥120 mg/cm3；骨量减少骨密度绝对值介于(80～120) mg/cm3；骨质疏松骨密度绝对值≤80 mg/cm3。

1.3 样本纳入标准

① 2013年11月至2014年11月在我院就诊的COPD合并骨质疏松症(OP)患者；②年龄60～75岁，男女不限；③明确的COPD诊断及腰椎QCT<80 mg/cm3；④生活自理，能够接受日常锻炼者；⑤ 自愿接受调查及干预且具备接受相关干预方案条件者。

1.4 样本排除标准

① 年龄<60 岁及> 75 岁的患者；②存在严重肝肾功能损害，或存在严重的胃肠道疾病、消化功能减退，或合并甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤等； ③ 因合并精神性疾病、老年性痴呆、神经官能症等影响判断干预效果或影响配合，以及资料不全影响结果或安全性判断者，或其他原因中断研究者； ④ 未按分组决定接受干预措施，无法判定效果者。

1.5 观测指标

① 椎体骨折发生率：比较各组研究对象1年内罹患椎体骨折的发病率；② 腰椎QCT值：运用螺旋CT测量腰椎椎体平均QCT值，共测2 次，分别于入组时及治疗后12 个月各调查1 次；③ 跌倒发生次数：比较各组研究对象1年内发生跌倒的次数；④ 安全性评价：干预期间，随时观察记录不良反应发生的时间、种类、频次及程度。

1.6 分组及干预方法

90例研究对象随机分为3 组，每组30 例。对照组：告知患者病情，嘱患者平常行动小心避免跌倒，减少负重，正常进行COPD治疗，包括药物服用及氧疗等治疗。西药组：在对照组基础上加用 a、鲑鱼降钙素喷鼻剂 2.4 mL/支，用法：喷鼻，每日一次；b、阿法骨化醇软胶囊 0.25 μg/片，用法：每次2片，每天一次；c、碳酸钙D3咀嚼片1.25 g/片，用法：嚼服，每次1片，每天一次； d、阿仑膦酸钠片10 mg/片，用法：每次10 mg，每天一次，晨起空腹用200 mL水送服(服药后半小时内避免坐卧)；入组后连续使用本方案半年以上。综合组：西药组加上指导研究对象有规律地打太极拳(每周4～7次，每次至少半小时)，同时指导其改善饮食结构，摄入足够的大豆类(豆制品)、深色蔬菜、海鲜及奶制品等食品。

1.7 统计学方法

采用SPSS 15. 0 统计软件进行统计分析。计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。

2 结果

治疗前研究对象的年龄、性别、病史长短等一般情况各组间比较无明显差异(P>0.05)，随访1年内研究对象无相关干预措施的严重不良事件发生。90例中有7例失访，共83 例最终进入统计(西药组2例因难以坚持服药而排除；综合组3例难以坚持西药服用，2例难以坚持太极拳锻炼而排除)。随访1 年内各组胸腰椎椎体骨折率组间比较对照组明显比其他两组高，差异比较有统计学意义(P<0.01)，西药组与综合组比较无明显差异(P<0.05)，具体见表1。治疗前患者腰椎QCT比较显示3组之间无明显差异，比较无统计学意义(P>0.05)。随访1年腰椎QCT比较显示对照组较其他两组间QCT值明显降低，比较有统计学意义(P<0.05)，西药组与综合组比较无明显差异(P>0.05)，具体见表2。各组随访1 年内各组跌倒发生次数见表3，对照组发生跌倒次数明显较其他两组多 (P<0.05)，西药与综合组比较无明显差异(P>0.05)。

表1 各组研究对象椎体再发骨折发生率对比Table 1 Comparison of the incidence of recurrent fractures of the subjects in each group

注:组间比较，(1): (2)，P<0.01; (2): (3)，P<0.05; (1): (3)，P<0.01

表2 各组研究对象腰椎椎体QCT对比情况Table 2 Comparison of QCT of lumbar vertebrae in each group

注: 各组治疗前QCT数值比较，P均>0.05; 随访1年后显示对照组与其它2组比较，P均<0.05; 西药组与综合组比较，P>0.05

表3 各组研究对象跌倒发生情况Table 3 The occurrence of falls in each group of study subjects

注: 组间比较，(1): (2)，P<0.05; (2): (3)，P>0.05; (1): (3)，P<0.05

3 讨论

COPD是呼吸内科常见的疾病，是一种以气流受限为特征的疾病，呈进行性发展，确切病因尚不明确，但主要与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。随着空气污染加重、PM2.5增高，老年患者的发病率也逐渐增多。骨质疏松症是因单位体积内骨量减少，骨的微结构退化，使骨的脆性增加容易发生骨折的一种全身性骨骼疾病，将严重影响老龄患者的晚年生存质量。大约65%的COPD患者合并有骨质疏松，骨质疏松症被认为是COPD患者的肺外表现之一[1]。

COPD患者发生骨质疏松的因素很多，包括：COPD患者全身性炎症反应；糖皮质激素的使用；COPD患者最常见的发病因素—吸烟；COPD患者后期引起的低氧血症；COPD患者因缺乏户外运动而出现的维生素 D 缺乏等等原因[5]。随着COPD患者的病程增加及病情加重，患者出现骨质疏松的风险越高、骨质疏松的程度也越重。COPD伴有骨质疏松症患者在轻微外伤如跌倒、扭伤甚至是COPD常见的咳嗽都会导致胸腰椎骨质疏松性骨折。

预防COPD伴有骨质疏松症患者发生骨质疏松性骨折关键在于骨质疏松的治疗，包括指导适宜运动、合理饮食、调整生活方式及用药等。国外学者研究报道双膦酸盐和降钙素的运用都能够减少和预防胸腰椎骨折等疏松性骨折的发生率[6,7]。李德梅等[8]研究发现阿仑膦酸钠联合阿法骨化醇片治疗COPD患者骨质疏松症能有效缓解骨痛，提高患者骨密度，并利于肺通气功能的改善，而且安全性高。目前针对COPD合并骨质疏松原因、机理及治疗方面研究较多，但对于骨折的预防较少。COPD患者需要进行一定的有氧锻炼提高机体的抵抗力以及减轻低氧血症，患者年龄较大，太极拳的练习更适合此类患者。马学文等[9]研究报道习练太极拳可起到抑制骨转换，从而达到防止老年男性骨质丢失、预防老年男性骨质疏松的作用。

本研究通过对照组、西药组、综合组三组对比，治疗前研究对象的年龄、性别、病史长短等一般情况各组间比较无明显差异(P>0.05)，随访1年内研究对象无相关干预措施的严重不良事件发生。90例中有7例失访，共83 例最终进入统计(西药组2例因难以坚持服药而排除；综合组3例难以坚持西药服用，2例难以坚持太极拳锻炼而排除)。随访1 年各组胸腰椎椎体骨折率组间比较对照组明显比其他两组高，差异比较有统计学意义(P<0.01)，西药组与综合组比较无明显差异(P<0.05)，说明西药治疗与综合治疗在预防再骨折方面效果显著，研究中发现对照组有5例无明显外伤下出现骨折，西药组有3例在无明显外伤下出现骨折，而综合治疗组仅有1例是在多次剧烈咳嗽下出现而非外伤下出现骨折； 进一步说明综合治疗的方法较单纯西药治疗更胜一筹。治疗前患者腰椎QCT比较显示3组之间无明显差异，比较无统计学意义(P>0.05)。随访1年腰椎QCT比较显示对照组较其他两组间QCT值明显降低，比较有统计学意义(P<0.05)，西药组与综合组比较无明显差异(P>0.05)，说明西药治疗方法及综合治疗方法在抗骨质疏松方面均有一定效果，但从QCT数值上分析，对于COPD患者一旦发现骨质疏松就要尽早进行抗骨质疏松治疗，否则患者骨质疏松程度会逐渐加重而导致骨折。进一步研究发现西药组与综合组1年内患者跌倒次数明显少于对照组(P<0.05)，太极拳结合药膳饮食及西药联合干预，其跌倒构成比为4%，低于西药组的7.14%。虽然二者比较无统计学差异(P>0.05)，但太极拳结合药膳饮食及西药，可能在预防跌倒方面较单纯西药口服还是有一定优势的，这可能与长期运动身体机能反应更敏捷有关。说明太极拳结合药膳饮食及西药干预能够减少骨质疏松高危人群的跌倒次数，从而在一定程度上减少骨折的发生率。

本文并非大样本、多中心研究，且在综合治疗组因各种原因排除出组患者较多，对于COPD本身的指标未进行详细检测及随访，故部分结论仍需进一步开展研究论证。但相关研究结果能为COPD合并骨质疏松症患者在预防OCVF方面提供一定的参考。