甲状旁腺激素(1-34)对老年骨质疏松性肱骨近端骨折术后影响的临床研究

李烨 焦竞 汤洁 胡勇

武汉市第四人民医院(武汉市普爱医院)骨科，湖北 武汉 430000

随着人口老龄化及人们寿命的延长，骨质疏松的患病率不断增加，骨质疏松性骨折的发病率和死亡率也随之增加，降低了患者的生活质量，给家庭和社会带来严重的经济负担[1]。肱骨近端骨折是老年患者最常见的骨质疏松性骨折之一，约占全身骨折的 5%[2]，随着我国人口老龄化进程的加快，发病率也逐年增加，而且在近 30 年内增长近 3 倍[3]。老年人随着机体功能的衰退，此类患者手术耐受能力、预期的肢体康复均明显降低，而骨强度的下降使手术难度提高且增加了骨折内固定失败的风险。对于老年骨质疏松性肱骨近端骨折的治疗，由于患者年龄较大，治疗方案既要考虑功能恢复问题，还要考虑治疗方案安全性问题。近年来，随着技术及内固定材料的发展，锁定钢板越来越多地用于治疗肱骨近端骨折，并取得了较好的治疗效果，然而由于骨质疏松基础疾病的存在，内固定失效常有发生[4]。考虑老年肱骨近端合并骨质疏松，本研究在肱骨近端骨折术后使用促进骨形成的抗骨质疏松药物甲状旁腺激素(1-34，PTH)，探索PTH结合锁定钢板治疗骨质疏松性肱骨近端骨折的可行性，效果较好，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2013年7月～2015年1月我院就诊的骨质疏松性肱骨近端骨折老年患者100例为研究对象，年龄 55～75岁，平均年龄(63.65±7.56)岁。将100例患者随机分为治疗组(50例)和对照组(50例)。治疗组男性患者20例，女性患者30例；对照组男性患者22例，女性患者28例。所有患者均符合病例纳入标准和病例排除标准。病例纳入标准：1)患者均有明确外伤史，肩关节活动障碍，经X射线检查确诊肱骨近端骨折；2)采用骨密度测量仪检查确诊为骨质疏松症；3)患者均为闭合骨折，无血管神经损伤；4)年龄为 55～75岁。病例排除标准：1)伴有明显血管、神经损伤的患者；2)合并心脑血管疾病的患者；3)伴有其他严重骨折的患者；4)不能耐受手术的患者；5)对PTH过敏的患者。所有患者及家属均知情同意，签署知情同意书。

1.2 治疗方法

两组患者均行锁定钢板内固定手术。患者入室后进行颈丛+臂丛麻醉，取仰卧位，采取肩关节前入路，行10～15 cm 斜行切口，将三角肌和胸大肌间隙切开，并将三角肌和头静脉向外侧牵拉，将肱二头肌短头肌腱向内侧牵拉并进行游离，充分暴露肱骨近端，注意保护头静脉、关节囊和肩袖血运；使用克氏针对复位后骨折部位进行临时固定，并在 C 型臂 X 线机透视下进行确认，将合适长度的肱骨近端锁定接骨板置于肱骨近端外侧，并采用锁定螺钉进行固定，对存在骨缺损的患者进行植骨修复处理，C 型臂 X 线机透视检查内固定物位置准确无误，活动肩关节确保固定物坚强，最后对伤口进行冲洗，置引流管，逐层缝合，术后预防感染治疗。

1.3 术后治疗

所有患者术后均口服补充元素钙500 mg/天和维生素D 200U/天(凯思立D，上海安盛药业公司)；实验组术后开始每天皮下注射PTH 1-34 20 μg(特立帕肽，美国礼来公司)，注射部位在左下腹、右下腹或者大腿外侧；连续使用6个月。

1.4 观察指标

1.4.1疼痛情况：采用疼痛数字分级法(NRS)[5]评估两组患者患处疼痛情况，分别记录术后当日、术后3天、术后1周、术后2周患者疼痛情况。由患者评价自身疼痛情况，由0～10(无痛～剧痛)选取合适的数字。

1.4.2术后恢复情况比较： 并发症:观察记录术后两组患者相关并发症情况，如骨折不愈合、感染、畸形愈合、肱骨头坏死。肩关节功能:术后随访1年，采用Neer评分系统[6]评价 2 组患者肩关节功能的恢复情况。根据评定内容将总得分分为优(>90分)，良(80～89分)，可(70 ～79分)，差(<70 分)。

1.4.3手术效果 ：分别记录两组患者术后骨折愈合时间、骨痂出现时间、住院时间及肿胀消退时间。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者疼痛情况比较

术后当日、术后3 d时两组患者疼痛情况比较无统计学意义(P>0.05);术后1周、术后2周时，治疗组NRS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1。

表1 2 组患者疼痛情况NRS评分比较分Table 1 Comparison of NRS scores between the 2 groups n=50)

2.2 两组患者术后恢复情况比较

两组患者在术后第12个月时，患者肩关节功能恢复情况治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。且术后并发症发生率治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。但两组具体并发症种类比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表 2 两 组患者术后恢复情况比较(n=50)例(%)Table 2 Comparison of the status of postoperative recovery between the two groups (n=50)

2.3 手术效果比较

治疗组骨折愈合时间、骨痂出现时间、住院时间及肿胀消退时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者手术效果比较天Table 3 Comparison of the efficacy of the surgery between

3 讨论

本研究选取100例老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者作为研究对象，所有患者都予以锁定钢板治疗；对照组术后补充钙片及维生素D，治疗组在对照组的基础上加用PTH，通过6个月的干预，观察两组患者患处疼痛情况、相关并发症情况，如骨折不愈合、感染、畸形愈合、肱骨头坏死和肩关节功能以及骨折愈合时间、骨痂出现时间、住院时间及肿胀消退时间等情况。结果表明PTH对老年骨质疏松肱骨近端骨折患者内固定术后安全有效，可以明显降低术后患者疼痛评分，增加肩关节功能评分，减少术后并发症和术后住院时间等。这些结果表明老年骨质疏松性肱骨近端骨折内固定术后使用PTH治疗安全有效，是一种合适的提高骨折愈合率，减少并发症，改善患者预后的方法，值得临床推广使用。

许多因素能导致骨质疏松，如老年、女性、白种人及亚洲人种、有骨质疏松家族史、髋部骨折家族史、乳糖不耐症、代谢性骨病、恶性肿瘤等，其中年老是骨质疏松最重要的相关因素，骨折的发生率也随着年龄的增长而增加[7]。老年人骨质疏松性肱骨近端骨折是临床上常见的损伤，骨折多由低能量创伤引起，相关因素有低骨密度、身高降低、母亲曾发生过髋部骨折，有跌倒受伤史，较少体力活动和平衡能力差等[8]。老年人肱骨近端骨折容易成为复杂骨折，易粉碎，并多伴有肩关节脱位，加之骨质疏松后骨骼质量差，治疗上比较棘手。骨质疏松患者的肱骨近端骨折是锁定钢板的独特适应征，然而当肱骨近端内侧皮质支撑不良，又没有其他补救措施的情况下，也会骨折畸形愈合[4]。重度骨质疏松患者肱骨头内的骨质严重疏松，软骨下骨很薄，无法给螺钉提供足够的把持力，一旦出现应力，就有可能出现内固定失效，如果螺钉没有抓住软骨下骨，那么失效的可能性就会进一步增加。因此，改变骨质情况对老年骨质疏松性肱骨近端骨折术后愈合显得尤为重要。

近年来, 间歇应用甲状旁腺素对骨骼的合成作用引起关注, 且其与其他抗骨质疏松药物的联合治疗可达到较好效果。PTH作为治疗骨质疏松症的合成药物，对骨代谢具有正向调节作用，能刺激成骨细胞骨形成，促进骨骼的矿化。在降低骨折风险，提高骨密度和骨质量方面有肯定疗效。国内目前治疗骨质疏松症的药物主要有双膦酸盐、降钙素、雌激素、雌激素受体调节剂、骨化三醇等, 虽有一定疗效, 但由于治疗方法注重于抑制骨吸收, 对改善骨质量的疗效较差。动物和临床试验结果[9-11]证明, 小剂量间歇注射PTH可刺激成骨细胞形成新骨, 促进皮质骨形成, 且可改善骨的微结构, 增加骨力学强度, 从而降低骨折风险。研究表明PTH不仅介导成骨细胞合成代谢，而且还可以刺激成骨细胞分泌白介素-1(IL-1)和白介素-6(IL-6)等因子，活化破骨细胞，从而沟通成骨-破骨细胞之间联系。PTH不同于以往的骨吸收抑制剂，是基于骨重建和骨塑建的骨形成，增加骨量，改善骨结构。PTH不仅可以增加骨小梁和骨皮质的厚度及骨的机械强度，还能增加绝经后骨质疏松症妇女腰椎面积骨密度，升高骨转换指标。

我们研究结果表明老年骨质疏松患者肱骨近端骨折术后使用PTH效果显著，可以明显降低术后患者疼痛评分，增加肩关节功能评分，减少术后并发症和术后住院时间等。这些结果主要归功于PTH促进成骨的作用，PTH可以明显改善患者的骨代谢状态，改变骨折局部成骨活性，因此骨折愈合时间缩短；同时骨折愈合加快，进一步改善骨折处疼痛，患者愿意活动肩关节；而且PTH改善骨折局部的骨质，减少骨折处内固定的松动，因此骨折稳定性佳，进一步改善患者愈合。因此，我们建议老年骨质疏松性肱骨近端骨折术后使用PTH是一种合适，可以加速骨折愈合，改善关节功能，对愈合有积极作用的方法。