唑来膦酸联合瑞舒伐他汀辅助治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折临床观察

张儒 吴鹏

1. 渭南职业技术学院，陕西 渭南 714000 2. 中国人民解放军第三二三医院，陕西 西安 710054

骨质疏松是以单位体积内骨组织量减少为特点的代谢性骨病变，老年人多发，主要表现为骨骼疼痛、易于骨折[1]。骨质疏松是中老年人的常见病，随着社会的老龄化，患病率越来越高。男女性骨质疏松症的患病率均随年龄增长而增高，女性的骨质疏松症患病率高于男性[2]。骨质疏松性骨折多发生于脊柱椎体、股骨、桡骨和肋骨等部位[3]，其中椎体骨折的发生率最高。每年大约有700,000例与骨质疏松相关的椎体骨折。16%女性和5%男性会出现有症状的椎体骨折[4]。经皮椎体成形术(PVP)是一种通过快速有效缓解疼痛来治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的骨科微创技术。但是后期椎体高度的丢失导致的疼痛以及相邻椎体骨折严重影响患者中远期生活质量近年来逐渐为大家所重视。唑来膦酸是新型的治疗骨质疏松药物，研究发现唑来膦酸可以加速骨质疏松骨折愈合，且能降低其发生再次骨折的风险。新世纪以来他汀类药物具有促进成骨、抑制破骨的作用使其成为抗骨质疏松一个新的选择[5]。本研究探索唑来膦酸联合瑞舒伐他汀辅助治疗老年椎体压缩性骨折的安全性和疗效以及对骨密度、骨代谢指标以及再骨折的影响。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选择 2011年4月至2015年5月我院收治的老年女性骨质疏松性胸腰椎单节段椎体压缩性骨折的患者；共有108例纳入研究。纳入标准：经CT或MRI检查明确诊断为单节段胸腰椎椎体压缩性骨折；年龄60～80岁；符合1998年WHO骨质疏松诊断标准：骨密度T值≤-2.5；排除标准：无内分泌、心血管、消化、血液、精神、神经系统疾病以及需要长期治疗的慢性疾病，近半年未用过激素类、麻醉类或抗骨质疏松药物等任何影响骨代谢的药物，无子宫及卵巢手术史，伴有椎体肿瘤或骨软化症等疾病者，血清钙、磷、碱性磷酸酶正常。按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组54例。治疗组年龄67.5±9.2岁，身高157.9±8. 7 cm，体重58.67±7.67 kg，BMI为24.12±2.23 kg/m2；对照组年龄66.9±9.7岁，身高157.3±8.6 cm，体重58.37±7.82 kg，BMI为24.09±2.19 kg/m2；两组年龄、身高、体重及BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究方案经我院伦理委员会讨论通过，纳入患者入组前均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

两组患者均予PVP治疗，具体手术步骤参考文献[6]，术后常规服用活血止痛药，进行相同的康复锻炼和饮食指导。对照组患者服用钙尔奇(苏州立达医药公司生产，批准文号：H 10950029；每片含元素钙600 mg，维生素D 125 U)，1粒/次，1次/d，口服，同时给予瑞舒伐他汀钙片(10 mg/片，浙江，京新药业), 1粒/次，1次/d，口服。治疗组在对照组治疗基础上在入院第3天给予唑来膦酸注射剂(Novartis Pharma Stein AG，规格:100 mL/5mg，批号130112)5 mg，ivd。静滴后嘱患者多饮水。两组疗程均为12个月。

1.3 观察指标

1.3.1药物的安全性及再次骨折发生率：治疗期间观察并记录两组患者药品不良反应发生情况，如药物不良反应以及邻近椎体再骨折情况，并监测患者血、尿常规，肝、肾功能的变化情况。

1.3.2疗效比较：分别在药物治疗前后12个月对两组患者进行视觉模拟疼痛评分(VAS)及 Oswestry 功能障碍指数评分(ODI)评定。VAS 评分标准：0～10 分代表不同程度的疼痛。ODI评分标准[7]：分别评价腰痛等症状，越高代表疼痛越重。

1.3.3骨密度：在药物治疗前及治疗后12个月时使用XR-600双能X线骨密度仪检测两组患者腰椎1-4(L1-4)骨密度的改变，检测骨密度时去除伤椎。

1.3.4骨代谢指标：在药物治疗前及治疗后12个月时，清晨取患者静脉血5 mL，获取上清液，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法测定骨特异性碱性磷酸酶 (BAP)水平，采用电化学发光免疫分析法测定I型前胶原肽(CTX)水平。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 药品不良反应及邻近椎体再骨折发生情况

治疗组患者出现6例药品不良反应，其中2例发热，2例骨关节疼痛，2例肌肉疼痛。对照组组患者出现5例药品不良反应，其中2例发热，1例骨关节疼痛，2例肌肉疼痛。予以对症处理后均症状消退。两组患者治疗期间血、尿常规及肝、肾功能无异常变化。截止随访时间12个月，随访期间治疗组有3例患者出现邻近椎体再骨折，而对照组7例骨折，比较有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组治疗前后 VAS 与 ODI 评分变化比较

治疗前两组患者VAS 与 ODI 评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。药物治疗12个月后，两组患者VAS 与 ODI 评分均较治疗前显著改善(P<0.05)，且治疗组VAS 与 ODI 评分均明显低于对照组，比较有统计学意义 (P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后VAS及ODI评分比较Table 1 Comparison of VAS and ODI scores between the 2 groups before and after the treatment

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.3 两组患者治疗前后骨密度比较

两组患者治疗前骨密度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。药物治疗12个月，两组患者骨密度较治疗前明显提高(P<0.05)，而治疗组明显高于同期对照组(P<0.05)，见表2。

2.4 两组患者治疗前后骨代谢指标的比较

两组患者治疗前血清BAP和CTX水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，药物治疗12个月，两组患者血清 BAP和CTX水平较治疗前明显下降(P<0.05)，且明显低于同期对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组治疗前后骨密度比较Table 2 Comparison of bone mineral density between the 2 groups before and after the treatment

注:与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

表3 两组患者BAP和CTX水平比较Table 3 Comparison of BAP and CTX levels between the 2 groups

注:与本组治疗前后比较,*P<0.05；与对照组同期比较，#P<0.05

3 讨论

本研究选取108例老年椎体压缩性骨折患者作为研究对象，两组均给予以PVP治疗及瑞舒伐他汀治疗，治疗组在对照组的基础上加用5 mg的唑来膦酸，通过12个月的治疗，观察两组患者VAS评分、ODI评分、骨密度、骨代谢指标BAP和CTX的改变以及药品不良反应和邻近椎体再骨折发生情况。结果表唑来膦酸联合瑞舒伐他汀辅助PVP治疗老年椎体压缩性骨折患者安全有效，可以明显降低患者VAS和ODI评分，增加椎体骨密度，降低患者体内骨吸收活性，大幅度降低邻近椎体再骨折发生率。这些结果表明骨质疏松老年椎体压缩性骨折PVP术后使用唑来膦酸联合瑞舒伐他汀安全有效，是一种合适的改善患者预后的方法。

老年患者发生椎体压缩性骨折会出现疼痛等症状，严重者甚至会长期卧床，患者的生活质量明显受到影响，并有较高的致残率及致死率。并且骨折后骨愈合过程减缓，外科治疗的难度加大，临床疗效降低，而且再次发生骨折的风险明显增大。目前治疗的主要目的是缓解疼痛，早期活动，维持脊柱的矢状面和冠状面稳定，预防晚期的神经压迫。因此加速骨折的愈合及降低再骨折有着重大的意义。目前加速骨折愈合的药物主要分为骨吸收抑制剂、骨矿化物、骨形成促进剂以及具有双重作用的制剂。双膦酸盐类药物是目前临床使用最为广泛的抗骨质疏松药物，能强烈破骨细胞活性，减少骨吸收，增加骨密度[8]。唑来膦酸是新型的治疗骨质疏松的药物，其通过正向的激活成骨细胞和逆向的抑制破骨细胞活性，减少对骨头的破坏和溶解从而达到增加骨量，改善骨质疏松的作用[9]。近世纪来人们他汀类药物可以增加骨密度，有研究表明，他汀类能增加睾丸切除大鼠的BMD，增加股骨长度和左股骨直径[10]。近年研究认为他汀类药物既可以促进骨形成，也可以抑制抑制骨组织吸收。1 型胶原N端肽是在骨吸收过程表达，可以很好的反应骨吸收状态。研究表明他汀类药物治疗过程中可以极大降低1 型胶原 N端肽水平[11]。

我们在研究中发现唑来膦酸联合瑞舒伐他汀使用可以进一步降低VAS评分及ODI评分，这可能和唑来膦酸及瑞舒伐他汀促进骨折愈合及加速骨痂形成有关，唑来膦酸可以通过抑制破骨细胞的活化及其增生来抑制骨质吸收，减少骨基质生长因子的释放；近年来大量的表明唑来膦酸可以显著抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，抑制溶骨性病变，因此有效的缓解疼痛；同时唑来膦酸还可以诱导破骨细胞和其前体细胞的凋亡过程，减少破骨细胞形成，最终导致破骨细胞数目及活性显著减低，以此达到抗骨质吸收的目的[12]。同时瑞舒伐他汀类药物具有促进骨形成和抑制骨吸收的作用[13]。他汀类药物可上调骨细胞中BMP-2基因表达，而BMP-2增加有助于促进成骨细胞的产生、增殖、分化[14]。且他汀类药物还可以通过膜结合Ras/Smad/Erk/BMP-2的途径，使BMP-2的基因表达上调，发挥成骨分化的作用刺激骨形成[15]。，我们明显发现椎体的骨密度明显增加，这对预防再骨折有重大的意义。

从我们的研究表明唑来膦酸对老年骨质疏松性椎体压缩性骨折PVP术后辅助治疗效果肯定，可以进一步降低VAS评分及ODI评分，更能降低血清BAP和CTX 水平，增加椎体的骨密度，从而有效地抑制破骨细胞活性，降低骨吸收，减少骨量丢失，同时明显降低PVP术后临床椎体再骨折的发生率，且对老年女性患者使用安全性较好，是一种安全有效的治疗方法。