多层螺旋CT与数字减影血管造影检测巨块型肝癌及癌栓和动静脉分流对照研究

庞伟明 覃孟怡 郑泽荣

1.广东省湛江市第二中医医院医学影像科，广东湛江 524013；2.广东省湛江市第二中医医院神经内科，广东湛江 524013

表1 CT与DSA对巨块型肝癌患者病灶检出结果比较[n（%）]

块状型肝癌是最常见的肝细胞癌，发病率约占肝细胞癌的35% ～ 51%[1]，特点是恶性程度高，病情进展快，易形成动静脉瘘、癌栓等并发症。巨块型肝癌瘤体巨大，影像学诊断较容易，但治疗十分棘手，原因是血供复杂，手术切除难度大，术后肝内复发率和转移率均较高[2-3]。而静脉化疗效果差。目前经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）是巨块型肝癌的主要治疗手段，但治疗前了解肿瘤癌栓、动静脉分流、供血血管形态及血供丰富程度对栓塞血管的选择具有重要的指导意义[4-7]。本研究比较了多层螺旋CT与数字减影血管造影（DSA），为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2016年1月～2017年3月39例巨块型肝癌患者，均经穿刺活组织病理证实为肝细胞癌，病灶数39个，直径＞10cm，排除有手术或介入治疗史患者。其中男28例，女11例，年龄29～63岁，中位年龄47.8岁，有乙型肝炎病史者27例，丙型肝炎病史者3例。

1.2 方法

1.2.1 多层螺旋CT检查方法 采用Philips Brilliance多层螺旋CT机（飞利浦公司），128层64排，参数设置为：层厚0.625mm，螺距0.16，机架转速0.27秒/转，管球电流300mA，管球电压120kV，FOV365mm。患者取仰卧位，扫描范围为整个肝脏，将基准线置于肪下，扫描前嘱患者深吸气后屏气。先行CT平扫，再以高压注射器用3.5mL/s的流速，将80～90mL对比剂（碘比醇）注入静脉，行动脉期、门脉期和延迟期增强扫描。设定腹主动脉内密度强化至150Hu，用阈值触发扫描技术触发扫描，第6秒采集动脉期图像，第30秒采集门脉期图像，第120秒采集延迟期图像。并将扫描数据传到EBW工作站，进行多平面重建（MPR）、容积再现（VR）和最大密度投影（MIP）等图像重建。

1.2.2 DSA检查方法 采用Axiom ArtisC臂DSA机（西门子公司）。患者取仰卧位，局麻下行股动脉穿刺，将5F导管置于肝固有动脉处（或腹腔干、膈动脉），于屏气同时以3～6mL/s速率注射30～40mL造影剂（碘比醇），持续曝光10s采集图像，4帧/s，以肝动脉期和肝实质期图像为观察重点。

1.3 统计学方法

应用SPSS17.0软件，计数资料采用χ2检验，等级组间比较采用Wann-Whitney秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶检出情况比较

CT与DSA均检出病灶39个，检出率为100%，CT与DSA检查病灶血流丰富程度、癌栓检出率差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

2.2 动静脉分流检出比较

CT与DSA对巨块型肝癌患者肝动脉-门静脉分流检出率差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 CT与DSA对巨块型肝癌患者动静脉分流检出情况比较[n（%）]

2.3 肿瘤累及范围显示

有3例患者DSA检查显示肿块累及整个左肝，1例患者肿块累及整个右肝。而CT增加扫描显示肿块只累及部分肝叶。

3 讨论

巨块型肝癌是指直径＞10cm的肝细胞癌，呈肿块样，多为浸润性生长，常伴有肝内转移灶[8-11]。由于巨块型肝癌占位效应明显，超声、CT、MRI、DSA等影像学诊断较容易，但上述检查方法各具优势。超声是最常用的筛查方法，不仅可检出肝内占位性病变，而且可显示出富血供肿瘤内部的血流信号，但对乏血供肿瘤的诊断率较低，良恶性肿瘤的鉴别上敏感性差，供血血管的显示不足[12]。MRI对巨块型肝癌有着极高的诊断准确率，而且多序列成像扫描，可很好地显示肿瘤包膜，正常肝脏组织与肿瘤的信号差异明显，但对肿瘤供血血管的显示不足[13]。DSA是目前是判定血管性病变的金标准，是富血供肝细胞癌定性诊断、肝血管形态改变诊断最可靠的方法[14]。而CT随着设备的不断更新换代，二维和三维重建技术的应用，使其在肿瘤血供特点、血管形态的诊断方面上了一个新台阶。

从本次研究结果显示，CT与DSA均检出病灶39个，检出率均为100%，说明两种方法在巨块型肝癌的诊断方面敏感性均极高。两种方法在血供的显示上，CT富血供、中等血供、少血供的构成比例分别为17.95%、79.49%、2.56%，DSA为20.51%、76.92%、2.56%，差异无统计学意义，说明CT与DSA在血供的显著上具有高度的一致性。巨块型肝癌并门静脉癌栓形成和侵犯的发生率较高，且肿瘤越大，癌栓形成的概率越大。CT与DSA在癌栓和动静脉分流的显示上各有优势，癌栓与肿瘤一样均由动脉血管滋养，CT增强扫描时，一次增强可观察数支血管在不同时间的不同表现。癌栓在动脉期呈不同程度强化，下腔静脉、门静脉不强化；门静脉期对比剂退出时癌栓表现为低密度，而门静脉、下腔静脉呈高密度和相对高密度，形成明显对比[15]，因此CT可发现多支血管的癌栓。而DSA为选择性血管造影，多选择肝动脉，通过滋养动脉的显示来判断是否存在癌栓，而肝动脉以外的动脉血管分支滋养的癌栓则无法显示，这此血管一旦发生癌栓则会出现漏检。本研究结果中CT检出癌栓22例，其中门静脉17个，下腔静脉3个，门静脉及下腔静脉2个；DSA检出20例，DSA检出门静脉16个，下腔静脉2个，门静脉及下腔静脉2个。CT在门静脉和下腔静脉的癌栓检出率略高于DSA，但检出率差异无统计学意义。可能是本研究中患者的癌栓多发生在肝动脉血管内，因此CT的优势不明显，如果癌栓发生的肝动脉血管外，则会大大显示CT在癌栓显示上的优势。

CT检出肝动脉-门静脉分流8例，DSA检出10例，CT动静脉分流的显示略低于DSA，检出率差异无统计学意义。DSA的空间分辨力高于CT，能整体观察各血管分支，对发现门静脉分支在动脉期是否提前显影有利。DSA检查可动态实时观察血管显影，动静脉分流部位随着对比剂的注入，静脉血管显影会明显增强，即使是较小的瘘口也会显示有对比剂流入静脉。而CT在增强动脉期时，对于较小的瘘口，血管强化不明显，因此CT对动静脉的检出率低于DSA。而且CT属无创检查，这一点明显优于DSA。另外DSA检查可能存在影像重叠现象，对肿块边界和轮廓显示不及CT，因此出现肿块累及范围扩大的现象。而CT不存在影像重叠，在边界的显示上优于DSA。本研究中有3例患者DSA检查显示肿块累及整个左肝，1例患者肿块累及整个右肝。而CT增加扫描显示肿块只累及部分肝叶。

综上所述，巨块型肝癌恶性程度高，易形成动静脉分流和癌栓等伴发病变，而且血供复杂，部分病灶还有变异动脉参与供血，因此提高肿瘤及伴发症的诊断一直是影像学研究的重点。因此准确诊断肿瘤及伴发病变情况，掌握血管形态、血流丰富程度对指导治疗十分重要。目前TACE治疗多在DSA条件下进行，医生和患者均需长时间暴露在射线环境中，对健康不利。本研究结果显示，多层螺旋CT与DSA均可准确诊断巨块型肝癌、癌栓、动静脉分流等伴发病变，在血流丰富程度的诊断上一致性极高。特别是随着多螺旋CT血管重建技术的日趋成熟，对肿瘤血供的显示与DSA已无明显差别。而且扫描影像可传至工作站，通过软件后处理进行二维和三维重建，可多角度、多方位立体观察肿瘤血管形态及血流情况，可在TACE术前先行CT检查，TACE术时，在DSA条件下直接将导管插入选择好的血管，可缩短医生和患者射线暴露时间，也为临床提供一条新的参考思路。