慢性颈动脉狭窄治疗：呼唤多学科通用性指南——访中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会主任委员、北京安贞医院血管外科主任陈忠教授

文图/《中国医药科学》记者 费 菲

陈忠教授给人的印象是直率、大气、颇具大医风范。作为血管外科领域屈指可数的学术领袖，听他的学术演讲总有一种畅快淋漓之感扑面而来，他勤于思考，敢于质疑，经常跳出惯性思维圈子看事情，极富创新精神。他的这种特质很容易就会感染到现场的同行和后辈，使他们接受他新颖、有理、有据的见解和观点。

“目前国内颈动脉狭窄治疗领域的学术交流活动非常活跃，每个周末都在召开各种会议，有时甚至一个周末同时召开三四个全国性学术论坛，这说明我们的事业在快速的发展和大家工作热情高涨。相比同学科的会议，我更愿意参加跨学科的学术交流会议，希望各学科可以共同协商更好地解决患者的问题。”中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会主任委员、北京安贞医院血管外科主任陈忠教授开门见山的说。

他表示，中国脑卒中大会已经召开第八届，颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系十分密切，至少有40%～60%的缺血性卒中与颈动脉狭窄有关，而卒中的致残率和致死率非常高，具有“四高一多”的特点， 即发病率高、死亡率高、复发率高、致残率高、并发症多。

问题一：多学科协作势在必行

我国CEA年手术量相比于我国总人口和颈动脉狭窄患者的比例存在严重失衡。2015年中国脑卒中防治报告中指出，对重度颈动脉狭窄患者干预的比例（包含CEA和CAS年手术量）不足6%，这就说明90%以上有卒中风险的患者未得到治疗，与西方发达国家相比还处于起步阶段，有很多重要的工作需要大家齐心协力共同努力。陈忠教授呼吁说，血管外科、神经外科、介入科相关学科的术者都应摒弃门户之见，团结一致，共同为救治我国脑卒中患者作出贡献。尽管国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会为我国的卒中防治工作做了大量工作，提供了很好的平台和机会，发展了很多高级卒中中心和培训中心，推动了腔内治疗和外科手术的发展，但颈动脉狭窄防治总体水平不足，诊治现状不容乐观。不但缺乏大量的流行病学调查资料，更突出的是跨学科的学术交流会议仍太少，从事卒中防治各学科间壁垒明显，未能真正做到为了同一个目标，各个学科一起制定一个共同遵循的专家共识。

□陈忠：多学科需共同建立统一的颈动脉狭窄诊治指南

目前血管科、老年医学、神经科、介入科等都纷纷推出颈动脉狭窄诊治指南，至少已经分别发布了5、6份指南，陈忠教授认真读过这些指南后却发现，其中不乏有些原则性问题尚未统一，甚至有较大出入，让基层医师在临床实践中无所适从，一旦出现医疗纠纷就会陷于被动。他呼吁各学科齐心协力制定一个能够统一遵循的专家共识或指南。当前规模较大的中心医院、省会级医院对适应证的把控、规范的操作、对患者整体预后的评估及多学科协作都开展得很好，但仅靠这三、四十家医院是远远不够的，还有更多患者的诊治工作需要更大范围的其他医院和基层医院去开展。目前在这一领域还存在很多问题，主要包括治疗时机的把握、适应证的掌控、治疗方法的选择、整体预后的评估及多学科协作等五大问题。

问题二：TIA和急性脑卒中的治疗时机选择

重度颈动脉狭窄患者的治疗时机如何把握？据文献报道，如颈动脉狭窄直径＜1mm，应在积极抗血小板、抗凝的基础上尽快收入院干预治疗。但是即便如此仍有一部分患者还会在被干预治疗前由重度狭窄转为闭塞。对侧完全闭塞的重度狭窄，应该先处理狭窄侧还是闭塞侧？陈忠教授认为，不同狭窄程度对血流动力学的影响不同。颈动脉狭窄的处理原则如下：狭窄率＞70%～75%有缺血表现，可行外科或血管腔内干预治疗；狭窄率≥50%有靶器官梗塞证据，也可外科或血管腔内干预治疗；狭窄率＜70%且无缺血症状者，应积极应用抗血小板、降脂等口服药物治疗。同时，不同性质的斑块狭窄也决定了进一步干预治疗的方式。对于不稳定斑块、斑块内出血、极重度狭窄、闭塞病变、解剖形态异常的患者，应首选颈动脉内膜剥脱术（CEA）；而对于稳定斑块、近颅病变的患者，可行颈动脉支架置入术（CAS）。缺血性脑卒中急性期行CEA手术或CAS手术，易转变为出血性脑卒中，将增加死亡风险，所以在此期间药物的合理选择尤为重要。一般认为急性缺血性脑卒中在发病至少6周后再行手术较为安全，但也要视卒中大小及严重程度而定。TIA的治疗时机以发作后2周内手术为佳。对近期出现症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块时可推荐选择于2周内手 术。[Rothwell PM，et al，Lancet，2004，363：915-924；Ross Naylor A，Surgeon，2010，8（2）：79-86]

陈忠教授表示，希望在多学科大会上与不同专业领域的专家共同呼吁和分享探讨一些问题，比如：缺血性卒中高危患者如果近期发生了急性脑卒中，什么样的患者可以立即进行颈动脉狭窄的干预治疗？如果这类患者不能马上施治，多长时间内适合进行干预治疗？血管外科、介入科及神经外科对此都各有标准，在不同的专家指南中表述不一，其他医生该如何掌握诊治时机？患者突发急性脑卒中，经检查明确了罪犯血管就来自某侧颈动脉，到底该不该尽早治疗？TIA发作的患者应尽早干预治疗，什么时候干预最佳？是TIA发作后立即干预，还是允许有延缓的时间窗？最长的时间窗期限是多久？这些问题都应进行明确的界定，引起高度重视，形成统一的共识。此外，一侧颈动脉重度狭窄，对侧完全闭塞，应该先处理哪一侧？如何选择处理方法？这也是各学科未能统一意见的相关内容。

对于颈动脉极重度狭窄的患者（直径＜1mm），是否需要制定一个治疗的标准，是否要在严格的抗血小板甚至严格抗凝的基础上，给患者创造一个入院干预的适当时机？陈忠教授谈起自己在门诊经常遇到颈动脉重度狭窄的患者，给他开了住院证，过几天入院时却已发展为颈动脉完全闭塞。他说，这样的病例不是个别现象，相信也不是仅在一个门诊或一个医疗中心出现的现象。这些问题都应该引起行业人士的高度重视，共同来制定统一的专家共识或指南。

问题三：如何把握好治疗指征？

陈忠教授又谈到对治疗指征把握的问题。他说，对于直径狭窄率的测定标准，还存在不统一的问题。很多基层医师拿出报告说患者狭窄率达到80%，但一到基层医院发现这个80%却是面积狭窄率，目前，国际上通用的血管狭窄率是指直径狭窄率！甚至不同的超声科医师对颈动脉直径狭窄率的计算方法都不一样，有的以远端正常血管的直径为基础，有的则是病变段动脉的外壁直径为基础，还有的以对侧相对正常的颈动脉直径为基础。到底该以什么作为判断标准呢？陈忠教授指出，目前国际上比较公认的是以病变段血管壁外侧壁为正常血管直径的评判标准。如果不能采用统一的标准，仅仅看到一个狭窄率报告就给予干预治疗显然是不合适的！

什么是判断不稳定斑块的金标准，至今仍然存在很多争议。所有超声科医师以及诊断学的学科专家是否应该采用同样的斑块判断标准，如果采用不同的标准，仅提供一个狭窄率报告就应该给予外科干预吗？核磁共振成像黑血白血技术对不稳定斑块的诊断标准更趋于被大家认同，但其能否完全确定不稳定斑块？有过多少手术取出的斑块与术前的数据进行过对比，其吻合率有多高?这些都是值得共同思考的问题。

治疗指征似乎是容易把握的，但对治疗指征的判断必须以下面两项为基础：一是准确的临床症状评估，二是准确的影像学检查结果。医师的判断能力是综合客观结果做出最佳选择，但是在缺失统一治疗标准的情况下，很难认为所有适应证的掌握都是合适的。超适应证手术的情况并非少见，原因是多方面的，可能是评估的技术水平不高，也可能是医师决断的失误，甚至是故意为之（为了其他方面的考虑）。在颈动脉狭窄干预总体不足的大背景下，有些个别医院对颈动脉狭窄干预治疗的适应证把握得不甚合理，过于宽泛。

对于一些特殊病例，比如一侧颈动脉闭塞，对侧颈动脉重度狭窄，应该选择CEA还是CAS?这是经常讨论的问题。各个专科都有自己的专长，神经外科医师更擅长开展CEA手术,介入科医师则长于开展CAS手术，但并不是所有的病例都同时适合做CEA或CAS，因此应该建立一个多学科能接受的标准或指南，才能让基层医院的医师有证据可循，有据可依，更容易开展工作，不会留下法律漏洞。与世界其他国家相比（CEA与CAS为5:5或6:4），目前我国的CAS与CEA的比例呈现严重失衡（8:1甚至9:1）。那么，究竟选择哪种术式更合理？如何形成普遍的共识或标准？值得我们深思。

同时合并颈动脉近端的病变也值得我们引起重视。临床上经常接触到的动脉硬化不一定就局限在颈内动脉分叉部位的患者，也有发生在无名动脉或颈总动脉的病变，那么应该选择CEA还是CAS，或是复合式手术？这些问题都存在争议，并未形成一个统一的理念，有些指南或规范对于这些都没有提供一个明确的指导。

颈总动脉长段闭塞应该选择腔内手术、搭桥还是复合手术？曾有术者在大会上报道自己在没有任何脑保护的情况下，对颈总动脉长段闭塞的处理，与下肢股浅动脉闭塞一样进行开通。陈忠教授提醒，不能一遇到颈动脉闭塞的患者就采用导丝、导管开通或球囊扩张等开通方法，因为颈动脉与下肢动脉不同之处在于，患者颈动脉一旦出现微栓子,处理起来就十分棘手。这些都是需要思考和多学科共同努力的问题。

双侧颈动脉重度狭窄应该选择同期手术还是分期手术？Henry M，Mathur A等报道，双侧颈动脉重度狭窄或闭塞的发病率为3.2%～39%。北京安贞医院收治的颈动脉狭窄患者中至少30%～40%是双侧颈动脉重度狭窄。陈忠教授的观点是，临床上常见颈动脉重度狭窄病变在短期内转变为闭塞病变，对于颈动脉短段闭塞是否需要手术目前仍有争议。对于闭塞时间短、闭塞段不长、特别是对侧病变也较重者，建议先行开通闭塞侧病变；对于颈动脉完全闭塞或长段闭塞者不推荐手术。对于分期手术，如为双侧病变，两侧手术间隔至少2周，狭窄严重或（或）有症状侧优先手术。

陈忠教授说，对于同期手术，选择腔内手术还是开放式手术？或是一侧腔内手术一侧开放式手术,哪种术式更能让患者受益？这些问题都是悬而未决的，有时颈动脉狭窄治疗在某个领域已经达成共识，但跨到其他学科领域就会出现另外的观点和结论，因此亟待各学科集中讨论达成关于颈动脉狭窄治疗的统一性共识。

对于颈动脉全堵病变的治疗，应该选择外科干预？还是不必干预？目前西方几个发达国家的颈动脉病变指南中提出一种普遍被接受的原则：如果不存在脑缺血症状，颈动脉一侧闭塞后是不需要干预的。对这一结论是否可以进行更详细的评判？没有脑缺血症状就一定说明颈动脉闭塞不影响患者的功能吗？颈动脉全堵病变是否影响了患者的认知水平？如果不进行干预，患者一年、两年、三年、五年后将会是什么情况？陈忠教授曾为此询问过国外制订指南的几位专家，但对方也拿不出大数据来证明这一结论，尽管大家在临床工作中都已经遵循这一原则。

陈忠教授指出，“我们今天所认为的真理，可能明天就是谬误；而今天的谬误，明天有可能就成为真理。千万不能盲目崇拜，如果我们将已经公认的指南视为金科玉律不能突破，我们的事业就无法发展。所有的创新都是在不断挑战既往的疑难杂症和对既往问题的纠正的基础上而得以发展。”北京安贞医院的心内科和心外科的实力较强，接诊冠状动脉病变的患者很多同时合并颈动脉严重狭窄或闭塞。遇到这样复杂病变的患者，两个科室都会要求血管外科先进行颈动脉狭窄的相关治疗后再进行处理。同样，进行颈动脉狭窄治疗的医师在临床上也都有这样的体会，颈动脉严重狭窄的患者往往心脏冠状动脉的病变也相当严重，经评估认为心脏缺血严重患者，应该选择同期手术还是分期手术？这些都需要跨学科开展研究，发挥各自的优势和特长，积累共同的数据才能拿出有分量、为世界所公认的循证医学证据。此外，同时合并冠心病的颈动脉狭窄疾病，应该先治疗冠状动脉，还是先治疗颈动脉？同期手术的利与弊有哪些？如进行同期手术，二者的先后次序是什么？冠脉和颈动脉治疗的方式应该选择腔内治疗还是手术？这些问题都还有待于进一步研究解决。

陈忠教授表示：“目前对于颈动脉内膜剥脱术（CEA）采用外翻式、纵切式、补片手术等不同的术式，都有相关的指征，每个中心和专业领域都有自己制定的相关规则。这些相关规则也是在大规则的框架下，结合自身科室和专家的特点制定出来的。如何把这些相关规则整合为成为一个标准，一个能让大家都能遵循也愿意遵循的规则，我们的事业才有可能得到更大范围的拓展。”具体到技术层面有诸多不同利弊的选择，譬如：颈动脉内膜剥脱术（CEA）要合理选择切口，有效适量应用肝素；合理选择颈动脉内膜剥脱术式减少并发症：外翻式颈动脉内膜切除术无需切开颈动脉窦，而纵切式颈动脉内膜切除术需要切开颈动脉窦；外翻式颈动脉内膜切除术再狭窄率低，纵切式颈动脉内膜切除术再狭窄率高；外翻式颈动脉内膜切除术颈动脉过长可以同时截短，纵切式颈动脉内膜切除术颈动脉过长不能处理；颈动脉远端钙化、颈动脉分叉高不适合使用外翻式内膜切除术，颈动脉远端钙化、颈动脉分叉高适合使用纵切式内膜切除术；外翻式内膜切除术不易固定远心端内膜，纵切式内膜切除术易于固定远心端内膜等等都是在临床经验不断积累下的很好总结。

问题四：治疗方法如何选择？

颈动脉内膜剥脱术（CEA）中颈动脉补片如何使用？应用指征是颈动脉内径＜4mm；CEA术后再次狭窄行2次手术者；主要优点是有效预防再狭窄，主要缺点是增加手术时间。此外血管补片（Vascular Patch）还具有以下诸多优点：顺应性好，易于缝合；微孔径，针孔渗血减少；愈合性能良好；无使用限制；生物相容性好，非降解性。

颈动脉内膜剥脱术（CEA）中转流管如何使用？应用指征是影像学提示术前有卒中；对侧颈内动脉完全闭塞；颈动脉平均返流压＜40mm Hg；术前不能耐受颈动脉阻断试验；术中TCD显示阻断后脑血流减少＞50%；颅内Willis环代偿不全者。优点是保证颈A阻断过程中同侧脑血供；缺点是可能引发栓塞，导致内膜损伤、夹层形成和血栓形成以及增加手术时间。

陈忠教授表示，对于CEA手术中脑血流监测，很多理念还未能统一。TCD监测颅内大脑中动脉灌注压更为重要，直接反映脑内血流灌注是否充分；如阻断后血流下降＜50%，术中测返流压＞40mm Hg，可以不用术中转流管。解除阻断时，如血流升高不超过正常的1.5倍时多不会引发过度灌注。

颈动脉支架置入术（CAS）中脑保护装置可以选择远端脑保护（多种选择）或近端脑保护。问题主要表现在治疗时机的把握、治疗适应证的掌握、治疗方法的选择和总体预后的评估等4个方面。总体预后的评估与治疗时机的把握、治疗适应证掌控和治疗方法的选择等前3条有直接而密切的关系。此外，还与围术期用药的合理性、有效性以及密切的随访等因素有关。CAS手术中脑保护装置的选择是重中之重，选好了脑保护装置，成功率就有了基本的保障。在此前提下，再去选择合适的球囊扩张和合适的支架植入，才能让患者获得最大获益。

陈忠教授指出，我们需要的不仅是某一个中心认为哪种治疗方法更好，而需要国内多学科的联合攻关和协作，拿出我们自己最好的循证医学证据，给世界提供一个中国证据的声音。

问题五：整体预后的评估

此外，围手术期的合理用药和术后的严密随访，也是保证所有手术成功的必备因素，缺一不可。如果所有这些工作都能非常合理的完成，颈动脉狭窄诊治就能得到有效、积极的大范围推广。同时还要注意围手术期药物的合理应用。术前术后抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷的单独或联合应用及合理选择他汀类降脂药物是保证手术效果的必要措施。手术中抗凝药的合理应用是手术成功的基本保证，大多数情况下CEA颈动脉阻断前及CAS操作前应用0.6～0.8mg/kg普通肝素，监测ACT（200～300s），术后根据病情和合并症应用肝素。有效合理控制血压，阻断开放后应用减轻过度灌注的药物，控制糖尿病等基础病变也是重要环节。

陈忠教授重申，目前颈动脉狭窄术后随访缺失较明显，循证医学证据不足，尚未形成规范化、系统化、科学化的三级预防体系。他强烈呼吁多学科密切协作、发挥各自优势，制定多学科共同认可和愿意遵守的诊疗规范，合理选择CEA和CAS两种手术治疗方式，加强术后随访，积累循证医学证据。

专家小传

陈忠，现任首都医科大学附属北京安贞医院血管科主任、首都医科大学血管外科学系副主任、主任医师、教授、博士生导师。兼任中国医师协会外科医师分会血管外科专业委员会主任委员、海峡两岸医药卫生交流协会常务董事兼血管外科专家委员会主任委员、北京医学会血管外科专业委员会常务副主任委员兼动脉学组组长、北京医师协会血管与腔内血管外科专家委员会副主任委员等职。作为负责人或主要人员参与国家“863”课题、国家自然科学基金、北京市自然科学基金、北京市科委科技计划研发攻关课题等多项研究课题。作为执行主席主办了七届"五洲心血管病研讨会”血管外科会场，主办2次、协办4次血管病诊治领域最具影响力的学术盛会“CEC——中国血管论坛暨国家级继续教育学习班”。