习惯逆转训练和心理干预通过网络途径治疗抽动障碍的疗效比较

黄国强 梁 斐 陈健萍 袁慧珍 黄全发 方润婷

广东省东莞市人民医院儿科，广东东莞 523059

抽动障碍（TD）是儿童神经科门诊的常见疾病，分为短暂性抽动障碍、慢性抽动障碍和Tourette综合征[1-2]。以前多使用抗精神病药和α2受体激动剂来治疗，药物尽管有效，但会伴随产生较多副作用[3-4]。习惯逆转疗法（HRT）被认为是针对TD最有效的疗法之一[5-6]。在前期实践中，对HRT治疗抽动障碍的有效性于安全性已经进行了验证[7]。但是该种方法花费较高，而通过网络进行远程治疗，则可以避免这种缺陷。所以本研究选择2017年1～12月在东莞市人民医院小儿神经门诊就诊的抽动障碍患儿共60名作为研究对象，对习惯逆转训练和心理干预通过网络途径治疗抽动障碍的疗效进行探讨，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1～12月于东莞市人民医院小儿神经门诊就诊的抽动障碍患儿共60例为研究对象。其中男48例，女12例，年龄6～14岁；短暂性抽动障碍21例，慢性抽动障碍25名，Tourette综合征14例。入组标准：符合美国2000年《精神疾病诊断与统计手册》第4版修订本（DSM-Ⅳ-TR）关于儿童抽动障碍中的短暂性、慢性抽动障碍或Tourette综合征诊断标准的患儿[8]。排除标准：排除肝豆状核变性、风湿性舞蹈病、癫痫、精神发育迟滞患者和理解困难不能配合治疗者。所有入组患儿皆取得家长的知情同意。本研究通过我院医学伦理委员会审核批准。

按照随机数字的方法将全部的患儿分为两个组，对照组与观察组，每组各30例患儿，两组患儿的一般临床资料比较，数据差异均不具有统计学意义（P ＞ 0.05），见表 1。

表1 两组患儿的一般临床资料比较

1.2 研究方法

收集患儿的详细病史，将60例患儿随机分为实验组和对照组，每组30例。观察组进行习惯逆转训练（HRT）治疗，对照组进行心理干预治疗。两组的治疗皆通过网络途径进行，可灵活选择视频电话、微信、腾讯QQ等途径。

1.2.1 观察组干预 每周完成一节课的治疗内容，根据患儿的病情，共进行5～7周的治疗，具体步骤如下[9]。

1.2.1.1 第一课 （1）介绍抽动障碍的知识，包括发病的年龄分布、性别差异、病因、临床表现、诊断分类、治疗方法和预后。建立抽动《抽动症状级别追踪表》。（2）理解治疗的基本原理。（3）作业：完成《抽动麻烦表》。记录抽动带来的麻烦和不便，定期翻阅本表增加患儿战胜抽动症的动力。记录多段患儿日常活动时出现抽动（包括运动和发声）的视频，发给治疗师。这些视频将用于以后的意识训练，为制定对抗动作提供参考。

1.2.1.2 第二课 意识训练：目的是让患儿意识到抽动并最终更好地应付它。（1）由患儿选择一种抽动（例如耸肩）来进行监测。通过会谈，要求患儿尽可能详细描述耸肩的先兆和细节，并记录在《对抗训练表》里。让患儿观看耸肩的视频，核对自己的描述。（2）监测试练：要求患儿在任何他意识到耸肩的时候说字母t，如果他说漏了一次抽动，家长将说字母t以作提醒。（3）作业：如前对耸肩进行30分钟的监测，一周进行3次。另外鼓励患儿在家和学校的其他时间积极进行自我监测。（4）家长支持：每完成一次30min意识训练，就奖励1枚贴纸，3枚贴纸兑换一次家长同意的奖励。

1.2.1.3 第三课 对抗动作训练：（1）检查患儿对抽动的意识水平。如果意识水平不理想，重复第二课的内容。如患儿能够相对稳定监测他的抽动时，就可以授予其对抗动作训练的技巧。（2）选择对抗动作（competing response，CR）治疗师根据以下原则设计目标抽动的对抗动作：①这个对抗动作是和目标抽动拮抗的；②CR最好能维持至少一分钟，或者维持至抽动冲动消失或明显减少。③CR是不起眼的动作，且容易整合到将要完成的动作中。④CR与目标抽动的肌肉紧张度是相等的。（3）学习对抗动作：治疗师亲自示范该对抗动作，录成视频发给家长，附带描述的文字和解说，治疗师和家长协助患儿掌握该对抗动作，然后让患儿反复练习。嘱患儿当意识到抽动先兆或正在抽动，即刻执行1分钟的对抗动作，或者直至抽动结束。（4）作业：对目标抽动的自我监测和实施对抗动作，每周分3～4次做，每次30min；在其他时间出现抽动时，尽量实施对抗动作。（5）家长支持：每完成一次作业，就奖励1枚贴纸，3枚兑换一次奖励。一旦发现患儿在指定时间外执行对抗反应，父母要明确地予以表扬；当错过了，则要提醒他。

1.2.1.4 当患儿能可靠地运用对抗动作来应对第一个抽动时，就可以选定第二个抽动，按上述的意识到训练和对抗动作训练来进行治疗。

1.2.2 对照组干预 采用心理与教育干预：患儿及家属与治疗师保持有效和良好的沟通，主要的途经是网络交流。干预时间为4～6周，干预内容如下。（1）定期向父母和患儿传授关于抽动症的知识和健康教育，让家长和教师认识本病，理解抽动是一种病，不是调皮或故意为之，取得他们支持。（2）告诉患儿不必为抽动障碍感到自责和自卑，正确对待同学的关注和嘲笑，处理好与同学的关系，增强对治疗的信心；告知抽动的症状有波动性的特点，随着年龄增长而会有所减轻，不影响寿命和智力，总体预后良好，缓解紧张或焦虑情绪。（3）鼓励患儿适当参加文体活动如跑步、踢球等，避免参与带攻击性的活动和行为，避免不良刺激，如观看惊险恐怖的影视作品、打电玩游戏等。（4）收集诱发或加重抽动症状的事件、场合或其他因素，与家属和治疗师一起讨论，制定减轻抽动症状的方案并执行。

1.3 观察指标

对两组患儿在治疗前、治疗第8周、治疗第16周进行《耶鲁综合抽动严重程度量表》[10]评分（YGTSS）进行比较。YGTSS的评分是由患儿的运动抽动、发声抽动、功能损害三方面评分相加而得。YGTSS的分数越高，表示病情越严重，最高得分是100分。

对两组患儿在治疗第8周、16周的治疗有效率进行比较，在本研究中根据YGTSS减分率评定疗效。减分率=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%。疗效分为四个级别，分别是临床痊愈（减分率≥80%）、显效（50%≤减分率＜80%）、有效（30%≤减分率＜50%）、无效（减分率＜30%）。治疗有效率=（痊愈人数+显效人数+有效人数）/总治疗人数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0软件进行统计学处理，对数据进行描述性分析，计量资料结果使用（x±s）表示，计数资料结果使用率（%）表示，计量数据比较采用独立样本t检验，计数数据比较采用χ2检验，多组间比较采用F检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿在治疗前、治疗第8周、治疗第16周YGTSS评分比较

治疗前两组患儿的YGTSS评分数据差异不具有统计学意义（t=0.240，P＞0.05），在治疗后的第8周与第16周，观察组患儿的YGTSS评分均低于对照组患儿，数据差异具有统计学意义（t=2.138，2.018，P＜0.05），两组患儿在治疗后的YGTSS评分均出现降低，与治疗前比较，数据差异具有统计学意义（F=12.336，11.253，P ＜ 0.05），见表 2。

表2 两组患儿在治疗前、治疗第8周、治疗第16周YGTSS评分比较（x ± s，分）

表3 两组患儿在治疗第8周、16周的疗效比较[n（%）]

2.2 两组患儿在治疗第8周、治疗第16周的疗效比较

两组患儿在治疗第8周、治疗第16周的治疗有效率数据差异具有统计学意义（χ2=10.982，P ＜ 0.05），见表 3。

3 讨论

抽动障碍与神经递质失衡、感染、遗传、精神心理、围产期损伤等相关[11]。抽动障碍是小儿神经门诊的常见病，该病虽然对寿命、智力无明显异常，但长时间的发作对影响学习和降低生活质量，如延续至成年，可能对就业、择偶产生不利影响。抽动障碍的治疗包括药物治疗和非药物治疗。多巴胺受体激动剂、α受体激动剂是主要的药物。非药物治疗包括行为疗法、心理治疗和教育干预[5]。其中效应预防暴露和习惯逆转训练（HRT）的循证医学证据最多，是一线疗法[12]。

一般认为[13]，遗传和神经生物学因素在Tourette综合征和其他抽动障碍的发病中起重要作用。尽管如此，先兆冲动和主动的意愿在抽动症的发生和发展模式中起关键作用，这成就了行为治疗可以跨越不同年龄治疗抽动障碍。绝大多数的患者在抽动前感受到令人厌恶的先兆冲动，冲动可通过抽动得到全部或部分缓解，因为这种缓解，抽动可能得到持续的负面强化，因此患儿难以自行终止抽动。习惯逆转训练可能是通过打断先兆与抽动间的这种联系，起到治疗抽动障碍的作用[14]。

国内有关习惯逆转训练治疗抽动障碍的报道极少。我们前期曾使用HRT治疗抽动障碍患儿，取得了良好效果。该报道是通过面对面的方式进行治疗的，患儿及家属需要多次来往医院接受治疗，治疗师也需要花费许多时间。根据以往的治疗经验，HRT中的“基于功能干预”这一部分内容，对于儿童是较难理解和执行，对10岁内儿童难以奏效的，故删减，其涉及的《自我功能评估报告》和《基于功能干预表》也不需填写，保留意识训练和对抗动作训练等核心内容，制定成本文用的简化版HRT方案。本研究的治疗流程主要是通过网络视频实现的，极大方便了患者和家属，提高了治疗的依从性，治疗师也节省的时间。在本研究中首先利用随机分组的方法将患儿分为了人数相等的对照组与观察组，保证了两组患者在非研究因素方面的均衡性。然后均通过网络视频的方法分别进行HRT的训练与传统的心理与教育干预。从研究结果看，两组患儿在经过8周的干预后，均出现了较为显著的YGTSS评分的改善，但是观察组患儿的改善程度更大，与对照组患儿比较，数据差异具有统计学意义（P＜0.05）。此结果提示通过网络远程治疗抽动障碍，确实可以取得一定的治疗效果，同时也肯定了HRT的治疗方法所取得的效果要优于传统的心理与教育干预方法。Himleo[15]为研究通过视频方式进行综合行为干预治疗抽动障碍的效果，把20例抽动障碍儿童随机分成两组，一组通过远程视频方式展开治疗，一组通过传统的面对面方式治疗，结果显示两组患儿的病情皆有明显缓解，两组间疗效无显著差异，故认为通过视频进行综合行为干预是个可行方法。而且在两组患儿治疗效果的比较上，也对以上评分的结果进行了证明，均为观察组患者的治疗效果和治疗有效率高于对照组患者，但是从数据分析中可以看出，两种方法在干预8周与干预16周的结果横向比较之间，数据差异均未出现统计学意义（P＞0.05），甚至在治疗有效率上反而出现了一定的缩减，造成此种结果的原因，可能是本文的干预方法稍有简化、治疗时间较短、治疗经验和技巧稍欠缺等有关，希望随着经验的积累和方法的改善，日后干预效果随着时间延长有望得到持续的提高。

综上所述，习惯逆转训练是一种简单的和容易执行的治疗抽动障碍的行为疗法，通过网络途径开展治疗是可行有效的，更加方便患者和家属，值得临床推广。