腹腔镜下零缺血免缝合light-touch技术肾部分切除术的临床应用及体会

王启飞，李泉林，车翔宇，张志伟，刘 卫，仲 林，吴广圳，汤奇祯

(大连医科大学附属第一医院：1.泌尿外科;2.护理部;3.病理科,辽宁大连 116000)

局限性肾肿瘤约占肾脏肿瘤的63.8%～80%，保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS)是目前治疗的主要手段，可获得与根治性肾切除术(radical nephrectomy,RN)相同的疗效。随着微创技术的发展，腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectom，LPN)已成为NSS的主要方式[1]。传统LPN需要术中暂时阻断肾动脉，可引起肾脏的缺血及再灌注损伤，并且随着肾脏热缺血时间(warm ischemia time，WIT)的延长,会对剩余的肾脏功能带来不可逆的损害。研究表明WIT与术后肾功能恢复密切相关，术中不阻断肾动脉的方法可避免因缺血而导致的肾脏损伤，故而能最大限度地保护肾功能[2]。我们结合本院LPN的经验体会，寻求一种新的避免术中肾脏缺血及减少肾脏组织损伤范围的手术方式。“零缺血”技术即术中完全不阻断肾动脉，“免缝合”技术即不用传统的缝线方式缝合肾脏创面止血，而是通过单极电钩喷凝创面达到止血目的。本研究回顾性分析了2016年10月至2017年12月，大连医科大学附属第一医院18例局限性肾肿瘤患者应用light-touch技术完成零缺血免缝合腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectom with zero-ischemia and sutureless，ZS-LPN)的资料，评估该术式的可行性和围手术期特点，探讨其初步的临床经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究收集18例局限性肾肿瘤患者，其中左肾肿瘤11例(1例为马蹄肾左肾肿瘤)，右肾肿瘤7例。患者平均年龄34～72岁，平均55岁；男13例，女5例。临床分期均为T1N0M0，肿瘤大小1.5～4.0 cm，平均2.5 cm，未侵及肾脏集合系统，术前肾功能均正常。应用笔者总结的light-touch评分方法选择肾肿瘤患者，具体方法为：①在肾脏肿瘤处模拟恢复肾脏边缘轮廓，进行虚拟连线，在此连线中点至肿瘤基底做一直线，命名为“L”值；②在肾脏的冠状面，将肾脏分为上、中、下3个象限；③在肾脏的横断面，将肾脏分为前内、前外、后内、后外4个象限；④冠状面中，上、中象限的L值<1.5 cm，下象限L值<1.0 cm；⑤横断面中，前内、后内象限L值<1.0 cm，前外、后外象限L值<1.5 cm(图1A、B；图2A、B)。

图1 light-touch评分示意图(手绘图)

1.2手术方法斜侧卧位，经腹腔途径3例，后腹腔途径15例，均建立四通道，游离显露肾动脉备用，充分游离整个肾脏并暴露肿瘤，用单极电钩对肾肿瘤周围的肾实质标记。light-touch技术解释：即单极电钩与肾脏创面的接触需要“若即若离”，如果单极电钩直接接触创面工作，会造成创面结痂后与单极电钩粘连，抬起单极电钩时会使结痂从创面脱离，导致创面再次出血。理想状态为：肾脏创面表面会覆盖一层渗血层，单极电钩与渗血层接触、工作，spray模式下会观察到单极电钩工作时呈现“火花四溅”状态，渗血层内蛋白成分变性、碳化，形成干燥、质硬焦痂，覆盖在创面表面，达到止血目的。关键技术要点为：①距离肿瘤边缘0.3～0.5 cm处用剪刀切开肾实质，剪刀上抬肿瘤侧，同时助手用吸引器吸净出血保持术野清晰并向正常肾组织方向压迫，与肿瘤侧之间分离出空间；②单极电钩调整为spray模式，功率100 W，喷凝创面止血，达到理想的“火花四溅”状态；③锐性和钝性分离相结合，“步步为营”，尽量保证术野清晰，可辨认肿瘤与正常组织的边界，避免形成难以控制的出血；④单极电钩喷凝尽量靠近正常肾组织方向，避免损伤肿瘤包膜及影响切缘辨认；⑤剪刀、吸引器、单极电钩同时应用，完成肿瘤切除及创面止血(图3A)，止血后的理想状态为创面呈干燥的结痂样(图3B)；⑥观察创面无活动性出血及漏尿，用标本袋将标本取出，留置引流管1根。

图2 light-touch评分示意图(CT)

图3 ZS-LPN术中情况

A:术中剪刀、吸引器、单极电钩同时操作切除肿瘤及止血;B:应用单极电钩light-touch技术处理后的肾脏创面。

2 结 果

手术时间81～131 min，平均98.4 min；无中转开放手术，估计出血量80～300 mL，平均150 mL；术后住院时间6～10 d，平均7.4 d。无术中及术后接受输血治疗病例，无术后继发出血及二次手术止血病例。15例手术为完全零缺血免缝合完成；2例因创面较深、出血致术野不清暂时阻断肾动脉后完成手术，阻断时间为11 min、8 min，创面彻底喷凝止血后松开阻断，无活动出血，未缝合。1例零缺血下完成手术，因肿瘤位于下极且创面较深，考虑漏尿风险，创面基底处用3-0可吸收倒刺缝线缝合一层，创面再次喷凝彻底止血，未缝合第二层。需要指出的是，由于不形成电流闭合回路，单极电钩对缝线无切割作用，故不需担心喷凝止血过程中单极电钩切断缝线导致出血的问题。术后术区引流量：1例患者术后出现漏尿，引流100～200 mL/d，未行特殊处置，延长放置引流时间，术后7 d自愈。1例患者术后少量继发出血，经卧床等保守治疗后好转，无二次手术止血病例。其他16例患者引流量20～80 mL，平均35.4 mL。随访2～14个月,中位值6个月，未见肿瘤复发病例，无其他并发症。切除标本切缘均阴性，无包膜等侵犯。病理诊断：肾透明细胞癌14例，肾嫌色细胞癌1例，乳头状肾细胞癌2例，错构瘤1例。

3 讨 论

LPN术后患者肾功能受较多因素影响，其中肾动脉阻断是导致肾功能受损的最主要因素[3]。国内外学者为尽量缩短术中肾脏WIT，不断进行术式的改进，如超选择性分支动脉阻断技术、提前贯穿缝合技术、肿瘤血管超选栓塞技术、术中低血压麻醉、碎冰块局部降温、肾动脉灌注低温生理盐水等，但操作复杂且效果有限[4-5]。目前，LPN中阻断肾动脉是标准的手术步骤，其不足之处是肾实质完全缺血，存在肾缺血及再灌注损伤，术后可能使患肾功能受到暂时性甚至不可逆的永久性损害[6]。THOMPSON等[7]研究表明，WIT与急性肾衰竭和新发慢性肾脏疾病显著相关，认为WIT每增加1 min，随访期间急性肾衰竭和慢性肾脏疾病的风险分别增加6%和4%。LANE等[8]研究发现，行冷缺血LPN患者相比于热缺血LPN患者的可耐受缺血的时间较长(分别为45 min和22 min，P<0.001)，两组之间肾功能无明显差异。WIT没有一个绝对的安全范围，在LPN中WIT每增加1 min，都会对肾功能产生不利影响，尤其对于肾功能不全、孤立肾、双侧肾肿瘤、高龄、肾脏伴有其他疾病等情况，肾脏对缺血的耐受时间会更短。多因素分析结果提示，缺血是导致LPN后肾功能不全的最主要可变因素，WIT是明确可改变的危险因子，因此，LPN中应使WIT最小化，对于改善局限性肾肿瘤患者术后肾功能有重要意义[9]。

零缺血技术作为近年来逐渐开展的新技术，国内外已开展了相应的临床研究。完全零缺血的LPN是指在手术过程中完全不夹闭肾动脉，通过边切边凝血的方式切除肿瘤。对比传统阻断肾动脉的LPN，零缺血LPN在保留肾功能方面有明显优势，对于已具有慢性肾功能不全及解剖上或功能上孤立肾的患者中，这种优势被进一步放大[10]，多因素分析也证实了阻断肾动脉是术后肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)降低的唯一相关因素[11]。SHIN、SHAO及SMITH等[12-14]通过各自相关研究发现，对比阻断肾动脉的LPN，零缺血LPN的术中估计出血量(estimated blood loss，EBL)较高，但无统计学差异，输血率较高或无差异，术后GFR的下降较低，长期慢性肾病(chronic kidney disease，CKD)发病率较低，手术时间、住院时间、术后并发症、切缘阳性率、肿瘤局部复发率及5年生存率无明显差异。

LPN中影响肾功能的因素主要有：肾脏的热缺血时间，肾实质的切除以及残余肾实质的重建。在过去1 cm的肾实质切缘被认为是安全的，后来有学者提出0.5 cm切缘是足够的[16]。传统的LPN中，肿瘤切除后需要对肾脏创面进行缝合，不可避免地会闭塞部分肾血管，加大对创面周围正常肾组织的损伤，不利于剩余肾功能的保护[17]。免缝合技术的优点是避免加大对肾脏的损伤范围，可以更好地保护肾功能。单极电钩是应用最广泛、最容易获得的电外科设备，常用的模式主要包括脱水、电凝和喷凝模式。目前仅应用单极电钩的喷凝模式进行零缺血免缝合肾部分切除术报道较少，本研究应用light-touch技术，仅应用单极电钩即可进行较小肾肿瘤的ZS-LPN，操作简单易行，具有一定临床价值。也有报道尝试应用不同的能量平台，如LigaSure、双极电凝、氩气刀、射频消融探针、激光、高压水刀等协助下进行零缺血免缝合LPN，处理一些位置表浅的小肿瘤，取得一定效果[15，18-19]。

根据本院初期开展的应用light-touch技术ZS-LPN的经验体会及参考国内外相关文献报道情况，该方法最主要的意义在于零缺血，最大程度地避免肾功损害，免缝合可有效缩短手术时间，并可减少正常肾组织的损伤范围，进一步保护残肾功能，light-touch技术一方面可对肾脏创面进行止血，另一方面相比传统的缝线缝合方式，对肾脏组织的损伤范围更小，是帮助完成零缺血和免缝合的有效手段，三者相辅相成。初期开展该技术时，要求术者有较为熟练的常规LPN手术技术，尽管预设方案为零缺血LPN，但术中必须先游离出肾动脉备用，如大出血时可随时阻断，保证手术安全。如肾脏创面过大、出血较多，可适当缝合创面，控制出血。手术入路方式可参考应用筋膜间隙层面解剖，可明显减少出血，缩短手术时间[20-21]。关于应用light-touch技术的ZS-LPN的适应证，考虑该术式尚处于初期应用阶段，首先选择相对简单的病例，我们的经验总结是：①国人肾实质的厚度大部分在2～3 cm，一般选择肿瘤侵犯肾脏的深度不超过1～1.5 cm(即不超过肾实质厚度的一半)的病例，可参考上述light-touch评分方法进行选择；②肿瘤切除后观察集合系统无破损；③CT血管造影(computerized tomographic angiography，CTA)提示肿瘤区域没有较粗的血管供应，及术中肿瘤切除过程未见较大血管破损。待技术成熟后可适当扩大手术适应证。

本研究应用单极电钩喷凝(100 W)模式的light-touch技术处理肿瘤切除后的肾脏创面，目的是在不阻断肾动脉的同时有效切除肾肿瘤并止血，作为新近开展的技术，目前还处于探索阶段，经总结本研究存在的局限性主要有：①要求术者有丰富的肾脏手术经验，手术的适应证较窄；②由于凝固时会产生焦痂，有时不容易判断肿瘤的包膜和边界，须在术前根据影像学检查预设切除深度，避免包膜破裂及肿瘤残留；③肾脏血供较丰富，学习曲线内的出血量相对较多；④术中出血及电凝时产生烟雾，导致视野不清；⑤如肾盂肾盏切开，以3-0可吸收线连续缝合关闭，术中若创面持续渗血较多，明显影响手术视野的暴露，可阻断肾动脉再行单极电钩喷凝对创面进行止血，必要时可缝合创面，确保手术安全；⑥病例数尚少，只是取得了结合light-touch技术的ZS-LPN的初步临床经验，还没有一项长期的随访结果，下一步将继续积累病例，在保护肾功能和其他方面的优点仍需大规模随机对照试验进行进一步的研究。综上所述，结合light-touch技术的ZS-LPN手术效果确切，具有良好的可行性和安全性，有较好的应用前景，并且我们认为，随着影像学、腔镜技术、止血器械、止血材料、新型能量平台的发展及理念的更新，该术式的适应证可进一步扩大，有望成为治疗局限性肾肿瘤的标准术式之一，在完整切除肾脏肿瘤的同时，尽可能地减少术中出血量和WIT，最大限度地保护肾功能，使得LPN更安全可靠，使更多的患者得到真正的临床获益。