补充10%及20%浓度人血白蛋白对心肺转流术后患者肾功能的影响

徐猛，陆璇，李程浩，孟文晴，潘正慧，赵文静*

(1徐州医科大学附属医院重症医学科，徐州 221002；2徐州医科大学麻醉学院麻醉系，徐州 221004)

心肺转流(cardiopulmonary bypass,CPB)术由于血液稀释、出血、血管内皮损伤、术后引流多、应激等因素，会引起体内白蛋白(albumin,ALB)大量丢失、消耗及合成减少，导致患者术后产生低蛋白血症[1，2]。心脏手术后低蛋白血症患者发生急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)的风险较大[3，4]，且住院时间和ICU停留时间延长，不良转归的发生率以及感染的发生率亦会显著升高[5-7]。因此，术后补充人血白蛋白(human serum albumin,HSA)尤为重要。研究表明，不同浓度HSA应用于肝脏、胰腺手术以及脑出血后，患者住院时间、HSA及血浆使用量等存在明显差异[8-10]，且CPB中不同浓度HSA预冲液可对患者术后尿量及利尿剂用量产生影响[11]。当前国内不合理应用HSA的现象普遍存在，导致HSA资源短缺；心脏手术后HSA制剂的使用方案不统一，缺少相关研究及规范。为此，本研究拟比较10%及20%两种临床常用浓度的HSA对CPB心脏手术术后患者肾功能的影响，以期为CPB术后低蛋白血症患者治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年3月至2016年12月徐州医科大学附属医院重症医学科CPB术后血浆ALB<30 g/L的患者100例，男性 47例，女性53例，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologist, ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级，心功能Ⅱ～Ⅲ级[12]，年龄50～70(59.3±6.0)岁。排除标准：(1)对HSA过敏；(2)术前存在低蛋白血症(血浆总蛋白<60 g/L或ALB<35 g/L)；(3)贫血、肝肾功能异常；(4)需要二次开胸手术。入选患者按照随机数字表法分为20%HSA组和10%HSA组，每组各50例。手术当天根据患者入ICU复查ALB水平予补充HSA，2组患者均补充至ALB水平>35 g/L。本研究获得医院伦理委员会批准(xyfylw2013002)并得到患者或家属知情同意签字。

1.2 观察指标

(1)收集患者年龄、性别、ASA分级、纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)分级、左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、体质量指数(body mass index,BMI)、合并基础疾病情况及术中CPB时间、主动脉阻断时间(aortic cross clamp,ACC)、CPB期间平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)等一般资料。(2)生化指标。记录患者术前(T0)、手术当天(T1)、术后第1天(T2)、第2天(T3)的ALB、血肌酐(serum creatinine,SCr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、尿酸(uric acid,UA)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)水平。(3)记录手术后患者HSA使用量、利尿剂用量(呋塞米、托拉塞米)、多巴胺用量、术后第1、2天尿量、患者ICU停留时间、术后住院时间。血常规使用SYSMEXXN-2000血常规分析仪测定，肝肾功能使用Cobas 8000全自动生化分析仪测定。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

2组患者年龄、性别、BMI、LVEF、ASA分级、NYHA 分级、高血压、糖尿病、CPB时间、ACC时间、术中MAP比较，差异均无统计学意义(P>0.05；表1)，具有可比性。

2.2 2组患者生化指标变化比较

2组患者手术当天ALB均较术前明显下降，补充HSA后第1、2天ALB水平仍低于术前(P<0.05)；手术当天2组患者SCr水平升高不明显，但术后第1天、第2天较术前明显升高(P<0.05)；2组患者BUN水平在手术当天、第1、2天呈上升趋势，但第1、2天水平显著高于手术前(P<0.05)；手术当天2组患者Hb显著低于手术前，术后第1、2天有不同程度升高，但仍低于术前水平(P<0.05)。组间比较：术前及术后2组患者各时间点ALB、SCr、BUN、UA、Hb比较，差异均无统计学意义(P>0.05；表2)。

2.3 2组患者术后情况比较

20%HSA组患者术后HSA使用总量明显低于10%HSA组，差异有统计学意义(P=0.002)； 2组患者呋塞米、托拉塞米、多巴胺用量比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1天2组患者尿量差异不明显，但第2天20%HSA组明显多于10%HSA组(P=0.024)。2组患者ICU停留时间、住院时间及需要进行临床肾脏替代治疗的比例差异无统计学意义(P>0.05；表3)。

表1 2组患者一般情况比较

HSA: human serum albumin; BMI: body mass index; LVEF: left ventricular ejection fraction; ASA: American Society of Anesthesiologist; NYHA: New York Heart Association; CPB: cardiopulmonary bypass; ACC: aortic cross clamp; MAP: mean arterial pressure. 1 mmHg=0.133 kPa

表2 2组患者临床指标比较

T0: before operation; T1: operation day; T2: 1st day after operation; T3: 2nd day after operation; HSA: human serum albumin; ALB: albumin; SCr: serum creatinine; BUN: blood urea nitrogen; UA: uric acid; Hb: hemoglobin. Compared with T0,*P<0.05

表3 2组患者术后情况比较

HSA: human serum albumin; CRRT: clinical renal replacement therapy; ICU: intensive care unit

3 讨 论

ALB有协调维持血管内皮完整性、维持胶体渗透压、调节凝血功能、作为氮源为损伤组织修复提供营养等作用[13]，自应用于临床以来，在纠正危重症、外科术后及创伤患者低ALB血症等方面使用愈加广泛。CPB心脏手术因大量补液、手术时间长等原因导致ALB水平下降较一般手术更加明显。CPB术后患者的临床结局与ALB水平关系十分密切，即使术前患者营养状态良好、ALB水平正常，术后低蛋白血症患者发生感染、病情恶化的概率要比ALB无明显降低的患者大。而心脏手术后补充HSA能迅速有效纠正低蛋白血症，减少术后并发症的发生风险[4]。

目前市场上使用ALB规格众多，主要有5%、10%、20%、25%以上4种，当前国内并无CPB术后HSA的使用指南，不同医院间亦未形成统一标准。Lee等[4]研究显示，对于心脏手术前血清ALB水平低于40 g/L的患者，补充20%HSA可增加血浆胶体渗透压，将液体从第三间隙吸入循环，促进液体有效重吸收从而增加有效循环血量，增加肾脏血流量及尿量，并降低手术后发生急性肾损伤的风险，具有肾功能保护作用。CPB心脏手术患者肾功能损伤较重[14，15]，我们考虑不同浓度ALB因为胶体渗透压的不同可能对肾功能产生不同影响，从而产生不同的治疗效果。研究结果显示，2组SCr、BUN差异无统计学意义，这可能是由于10%及20%的HSA虽然血浆胶体渗透压不同，但均能清除和限制活性氧的产生，发挥抗氧化作用，与NO反应形成S-亚硝基白蛋白，促进肾血管舒张以维持正常肾灌注和肾小球滤过，且HSA给药可以改善微循环血流量并减少炎症反应[4]，从而发挥肾脏保护作用，且未对肾功能产生不同影响。然而术后第2天使用20%HAS组患者较10%HAS组尿量增多，这可能是由于20%HAS胶体渗透压较10%HSA高，能快速将第三间隙液体转移到血管中[4]，增加了血容量及肾脏血流量，加之配合利尿剂的使用从而使尿量增加，而尿量是反映组织灌注、体液平衡最为常用的参数，是判断心功能、循环容量、肾功能的重要指标[16]，提示20%HSA在改善术后尿量上有一定优势。

另一个研究结果显示，20%HAS使用量明显少于10%HSA，前者渗透压为后者2倍，血浆渗透压为5倍，因此可在快速提高胶体渗透压的同时短时间内增加循环血容量[4]，同时使用利尿剂可将过多液体迅速以尿液形式排出，减轻心脏负荷，提升ALB水平，从而体现出较高浓度ALB在心脏手术后应用的优势。

本研究比较2种浓度HSA对肾功能的影响，仅对比SCr及BUN这2种常用指标。最近研究表明，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、肾损伤分子1(kidney injury molecule 1,KIM-1)等在心脏手术中预测急性肾损伤灵敏度较高[17，18]，因此在接下来的研究中可考虑检测以上指标，以得到更准确的效果。

综上，CPB心脏手术后低蛋白血症患者中，10%及20%HSA对患者肾功能无明显不同影响，但20%HSA用量较少，可减轻患者经济负担，减少HSA制品的浪费，且在增加术后尿量方面有一定优势。