糖尿病足溃疡创面治愈后复发的影响因素分析

谢朝云，陈应强，熊永发，陈品奇，杨雪

(贵州医科大学第三附属医院：1骨科，2感染科，3内分泌科，都匀 558000)

糖尿病足是糖尿病患者的重要并发症之一，以足部红肿、溃疡、化脓、坏疽等为主要表现，其致死率与致残率极高。在临床就诊的糖尿病足患者中以糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcers,DFUs)为主，约占70%[1]。DFUs的发病率与年龄密切相关，尤以老年患者更易发生[2]。一旦发生，治疗效果较差，且疗效不稳定，易复发加重。因此，了解DFUs创面治愈后复发的影响因素对临床具有重要参考价值。本研究回顾性分析165例老年DFUs治愈患者随访2年内的复发情况，探讨其治愈后复发的相关影响因素，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随访观察2011年4月至2016年1月在贵州医科大学第三附属医院治疗并治愈出院的171例老年DFUs患者，失访6例，最终纳入患者165例。其中男性87例，女性78例，年龄60～91(72.6±8.0)岁。纳入标准：年龄≥60岁且临床确诊为DFUs并治愈的出院患者。排除标准：(1)失访病例；(2)不配合随访与检查；(3)非糖尿病引起的足溃疡感染。糖尿病足分级标准按Wagner分级方法进行[3]，有2处以上创面的患者以Wagner分级较高的创面为准。

1.2 方法

收集患者临床资料并进行电话与门诊随访，3个月1次，持续2年，内容包括性别、年龄、病程、Wagner分级、血糖、糖化血红蛋白、清创情况(根据手术记录进行判断，描述清创时将坏死组织全部清除至活组织者为彻底清创，描述不清、未描述彻底清除或描述未彻底清除坏死组织者均判断为不彻底清创)、是否吸烟、多重耐药菌感染情况、糖尿病足类型、血浆黏度、血清白蛋白、血红蛋白、高血压病史、冠心病史、脑血管病史、踝肱指数、有无复发等内容。根据2年内是否复发，将患者分为复发组和未复发组。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0对数据进行统计分析。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用非条件logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

165例患者复发51例，复发率30.91%。单因素分析显示，糖尿病足病程(≥60 d)、吸烟、缺血型糖尿病足、Wagner分级(Ⅲ、Ⅳ)、多重耐药菌感染、清创不彻底、踝肱指数(<0.9)、血糖(≥11.1 mmol/L)、血浆黏度(≥1.5 mPa·s)、血清白蛋白(<30 g/L)、糖化血红蛋白(≥8%)与DFUs治愈后复发相关，差异有统计学意义(P<0.05；表1)。

2.2 DFUs治愈后复发的多因素分析

将有统计学差异的因素纳入logistic多因素回归模型分析显示，吸烟、缺血型糖尿病足、Wagner分级(Ⅲ、Ⅳ)、多重耐药菌感染、糖化血红蛋白(≥8%)、血浆黏度(≥1.5 mPa·s)是DFUs治愈后复发的独立危险因素(表2)。

3 讨 论

DFUs临床治疗效果不佳，疗效不稳定，复发率高，是临床难题之一[4]。 Waaijman等[5]对171例糖尿病足患者随访18个月，结果71例复发，复发率为41.52%，本研究165例DFUs治愈患者经随访2年，复发率30.91%(51/165)，与上述研究结果相近。

本研究单因素分析显示，糖尿病足病程(≥60 d)、吸烟、缺血型糖尿病足、Wagner分级(Ⅲ、Ⅳ)、多重耐药菌感染、清创不彻底、踝肱指数(<0.9)、血糖(≥11.1 mmol/L)、血浆黏度(≥1.5 mPa·s)、血清白蛋白(<30 g/L)、糖化血红蛋白(≥8%)与DFUs治愈后复发相关(P<0.05)。分析如下。DFUs病程超过60 d会使DFUs复发率增加，这与付晗等[6]研究结果相似，可能与病原菌生物膜形成有关。清创过程中炎症坏死组织清除不彻底，引流不充分，炎症坏死组织在局部大量繁殖，使得局部感染难以控制，这不仅令创面难以愈合，即使创面愈合，局部仍有炎症组织残留，易于复发。Wagner分级高， 特别是Wagner Ⅲ级及以上患者足部感染深达骨组织，如此不仅治疗效果明显较差，而且病原菌潜伏在骨组织中以形成生物膜，当机体免疫功能下降时就很容易复发，这与李延忠等研究结果相似[7]。多重耐药菌对抗菌药物敏感性低， 大量具有多重耐药性病原菌得以存活，感染难以控制，加上DFUs感染病程一般较长，反复使用抗菌药物，又可诱导产生新的多重耐药菌感染[8]，因此临床治疗DFUs更应注意制定合理抗菌药物方案。血流量降低是DFUs复发的重要原因,而踝肱指数是反映血管状态的重要指标。踝肱指数小，提示下肢缺血严重[9]。本研究显示，缺血型DFUs治愈后复发率较高，这可能与下肢血供较差相关。长期血糖浓度升高可抑制细胞增长，促进血管内皮凋亡，诱发动脉硬化，因此DFUs易于复发[10]。糖化血红蛋白为红细胞中血红蛋白与血清中糖类相结合的产物，其含量取决于血糖浓度以及血糖与血红蛋白接触时间，不受抽血时间、是否空腹与使用胰岛素等因素影响，与血糖测定相比影响因素少，更能反映血糖长期控制情况，因此糖化血红蛋白升高时，提示DFUs患者治愈后复发的可能性更大。有研究表明，血浆黏度过高则血流受阻,缺血加重[11]，因此亦有可能增加DFUs治愈后的复发率。患者营养状态欠佳，白蛋白<30 g/L时自身修复能力下降，加之血液供应不足与神经营养缺乏，局部溃疡便更易复发[12]。吸烟可引起周围血管收缩,血流受阻,局部缺血，亦影响DFUs创面治愈复发[13,14]。影响DFUs复发的因素较多，为控制混杂因素的影响，找出具有独立作用的危险因素，本研究将单因素分析具有统计学差异的因素纳入logistic回归模型进行多因素分析，结果提示吸烟、缺血型糖尿病足、Wagner分级(Ⅲ、Ⅳ)、多重耐药菌感染、糖化血红蛋白(≥8%)、血浆黏度(≥1.5 mPa·s)是DFUs治愈后复发的独立危险因素，临床应给予重点关注。

表1 2组DFUs患者治愈后复发单因素分析

DFUs: diabetic foot ulcers; CHD: coronary heart disease; ABI: ankle-brachial index

表2 DFUs治愈后复发的logistic危险因素分析

DFUs: diabetic foot ulcers

综上所述，造成DFUs创面治愈后复发的因素较多，既有全身因素，亦有局部因素，既有内科治疗因素，亦有外科治疗因素，临床应首先对患者全身与局部进行全面分级分类评估，早期诊断，早期彻底清创引流换药，有效控制血糖，合理选用抗菌药物及抗凝治疗，有效纠正局部缺血等，如此才可能有效降低DFUs治愈后复发的风险。