锁住小肝癌生命更长久——访南京鼓楼医院肝胆外科主任医师、教授仇毓东

苏卫

肝癌几乎是一个“哑巴病”。一般到了晚期才会有乏力、纳差、消瘦等症状，可以说靠自身的感觉和症状早期诊断肝癌，几乎是件不可能的事。而中晚期肝癌即使诊断出来，也几乎是“叫天天不应，喊地地不灵”了。

近年来，肝癌高发人群的防癌意识明显提高，加之肝癌标志物、超声、CT、磁共振等手段的联合应用，使得肝癌的早期诊断成为可能。比如小肝癌，通常把直径小于或等于3厘米的肝癌或两个癌结节直径之和不超过3厘米的肝癌称为小肝癌。小肝癌，虽然不完全等同于早期肝癌，但同样具有体积小、生长较慢、恶性程度较低、发生转移的可能性小、预后较好等特点。目前，小肝癌与中晚期肝癌的疗效有着“天壤之别”。除非位置特殊，如得到科学治疗，5年生存率在90%以上，不少患者可以长期生存。

相信如何发现小肝癌，如何控制它，以获得最长的生存期一定是大家关心的问题。本期编辑部走访了南京鼓楼医院肝胆外科主任医师仇毓东教授，请他给大家介绍相关知识。

☆甲胎蛋白联合B超检查，发现小肝癌的重要手段

接受了来访，仇教授告诉我们：确实能够发现小肝癌，并得到有效治疗，当属不幸中之万幸。当前肝癌生存率大幅度提高，主要不是治疗的进步，而是由于早发现早诊断，进而检出了更多的可以根治的小肝癌。因此，提高肝癌疗效的关键是早期诊断，其最主要的措施是高危人群的准确定位和定期复查。

仇教授介绍说：肝癌高危人群主要包括以下几种情况：一是乙型肝炎和丙型肝炎患者，无论有无肝硬化，不论平时肝功能是否正常，特别是40岁以上的男性；二是有肝癌家族史者，即家族中父母、兄弟姐妹有人患肝癌的人；三是长期酗酒者。确定了高危人群，然后就是对这些高危人群进行定期的、连续的追踪检查，这是早期发现小肝癌的最有效的方法。具体做法是：高危人群每6个月做一次甲胎蛋白和B超的联合检查。

甲胎蛋白(AFP)是肝癌非常重要的血清标志，但大约有四分之一肝癌患者的甲胎蛋白正常；B超无创伤，价格便宜，可反复检查，在普查中担任很重要的角色，可确定肝内有无占位性病变。但如果仅仅是超声检查，也常有漏检，此外B超发现的多数只是硬化结节甚至是假影像，所以必须与甲胎蛋白同时检查。目前，国内外普遍推荐肝癌高危人群每6个月甲胎蛋白和B超联合检查的肝癌筛检方案。

当甲胎蛋白升高同时B超显示肝脏肿块，诊断肝癌的准确性高达90%以上。但还要进一步行CT或核磁共振检查以确诊或排除。

☆选择合理的治疗方式

仇教授接着介绍说：目前，随着治疗手段的不断进步，小肝癌的治疗由过去“单一外科手术切除”演变为“手术切除、肝移植和局部消融治疗三足鼎立，多学科联合治疗”的全新格局。

1.手术切除手术切除目前仍是小肝癌的首选治疗手段，是患者获得长期生存的重要途径。目前认为，肝功能Child-PughA级、不伴有严重的门静脉高压、肝储备功能良好是最佳的小肝癌肝切除适应证。复旦大学肝癌研究所对1068例小肝癌手术切除后追踪随访资料表明：5年生存率为62.7%，10年生存率为46.3%。不过手术切除是创伤较大、费用较高的治疗方式，还常受肝功能状况、肝癌部位、患者经济条件等因素的影响，如对于肝硬化较重的患者来讲，就不是一个较理想的选择。

至于腹腔镜肝切除术，还不能完全替代传统的开腹手术，主要原因是肝脏血运丰富，大出血的控制存在一定困难；腹腔镜术者无法直接触摸肝脏，较难准确估计肝脏切缘，能否达到根治还不确切。

2.肝移植肝移植是合并严重肝硬化或肝功能严重失代偿的小肝癌患者的最佳适应证。与手术切除相比，肝移植不仅去除肿瘤，同时也切除了硬化的肝脏，从而消灭了肿瘤生长的土壤，解决了肝癌多中心起源的问题。小肝癌肝移植治疗较行根治性肝切除术后的5年生存率高或相近，但肝移植后在无瘤生存及生存质量方面优于肝切除术。但是，由于供肝的短缺及昂贵肝移植费用，时常也有一些较严重的并发症，且多需要终生治疗。所以，现阶段绝大多数患者尚难以接受肝移植。

3.射频消融目前，射频消融已被认为是小肝癌继手术切除和肝移植后的根治性治疗手段之一。一项临床研究证实：射频消融治疗可切除小肝癌的5年生存率达到68.5%，与手术切除相近；而术后并发症只有1.8%，明显低于手术切除组。因此，目前认为射频消融可代替手术切除治疗直径≤2厘米的小肝癌。此外，射频消融可反复多次治疗，对多发性和复发性小肝癌有其优势。

仇教授接着说：一般来说，肝功能代偿良好的小肝癌病人，手术切除仍是首选的治疗方式；对于肿瘤直径≤2厘米的右肝中心区域的小肝癌，射频消融则可替代手术切除；对于合并肝硬化，肿瘤部位深在、尤其是位于右肝中心者，因手术风险极高且难以保证足够的切缘，射频消融可作为首选治疗方案；对于严重肝硬化肝功能失代偿者，肝移植则是最佳的治疗选择。

需特别指出的是，在小肝癌治疗方法的选择上，既要尊重患者的选择，更需保证疗效。对于同时符合手术切除指征的小肝癌，如欲选择非手术治疗，最好先通过多学科团队会诊。小肝癌病例选择非手术治疗时，必须以根治为首要目标，并以“安全、微创、联合”为原则，切不可为片面追求微创而让患者失去根治的机会。

☆术后还有一段预防复发的路要走

仇教授告诉我们，小肝癌术后一年内有10%～20%的患者会出现肿瘤复发，而术后5年这个比例将高达50%～60%，术后复发已经成为阻碍肝癌疗效进一步提高的“拦路虎”。因此，小肝癌患者应了解，手术之后并不是万事大吉了，还有一段预防复发的路要走。

目前，预防肝癌复发有很多方法，如介入治疗、放疗、干扰素治疗等等，可是实际上仍然缺少真正有效的“绝招”。如对于大肝癌，术后化疗和栓塞药物介入治疗（主要通过阻塞肿瘤血管起效）可能有意义，但对于小肝癌，由于根治性术后肝内基本没有残存肿瘤，用药能否有效、长期效果如何都不确定。何况这些药物还可能损伤肝脏，带来负面影响。

那么，小肝癌患者手术之后到底如何采取预防复发的措施呢？仇教授介绍说，目前可以采用以下手段做好预防复发措施：

1.小肝癌患者术后的自我监测很重要。术后一年内，至少每2个月应进行一次腹部B超检查、血清甲胎蛋白(AFP)检验，一年后每3个月检查一次，有身体不适则随时检查。一旦发现肝癌复发，只要病灶小，还可以继续采用消融治疗，很多病人曾经做过5～6次消融治疗来对付复发的肝癌；如果需要切除，即便需要切除肝脏的四分之三，两年后肝脏就可以长回原来的大小。

2.肝切除本身可能造成体内乙肝病毒的再激活，会造成机体免疫功能的下降，从而对肝癌复发造成影响。手术后，乙肝病人仍然需要关注抗病毒治疗，这是预防乙肝相关性肝癌术后复发的措施之一。

3.中医药调理防复发。中医药的优势在于全身调节，而非仅局限于肝脏，强调“治未病”。我们认为在小肝癌术后肿瘤残存极少的情况下，中医药较之介入术可能具有更好的预防效果，而且已经具有多年的临床研究基础。建议患者在手术后一个月先复查一下肝脏的情况，如果有可疑病灶，应该接受介入治疗；没有见到可疑活性病灶的情况下,最好首选中医药进行预防。