腹腔镜子宫切除阴道残端骶韧带悬吊的应用

杨静，李华萍，段树锋，海静，姜波，董学彩，陈彩霞

（河南省新乡市中心医院 妇科妇瘤一科，河南 新乡 453000）

子宫良性肿瘤是当代女性最常见的疾病之一，其中子宫肌瘤发病率最高，90.00%以上的子宫肌瘤生长于子宫体部，仅少数（4.00%～8.00%）发生于子宫颈[1-5]。子宫良性肿瘤的发生与雌激素过多和长期刺激（如与反复多次人流）等原因有关，其治疗方式因个体差异包括药物治疗和手术治疗[6-8]。对于子宫病变的患者需要采取全子宫切除术进行治疗，随着腹腔镜技术的不断成熟与设备的升级，使得该妇科手术可以在腹腔镜下帮助完成。传统的全子宫切除手术会破坏子宫骶主韧带、直肠阴道筋膜和耻骨宫颈筋膜，导致盆腔器官发生脱垂现象，而改良的阴道残端预防性骶韧带悬吊式腹腔镜下全子宫切除术则可以通过将骶韧带残端和阴道残端进行缝合，起到代替宫颈环的支撑作用，从而防止发生阴道脱垂。因此，本研究通过对2014年1月-2015年6月来我院就诊的子宫良性肿瘤患者行阴道残端骶韧带悬吊式腹腔镜下全子宫切除术，前瞻性的探究该手术对于子宫良性肿瘤患者的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月-2015年6月来我院就诊的子宫良性肿瘤患者共98例，其中包括78例子宫肌瘤，20例子宫腺肌病。利用随机数表将患者随机分为对照组和试验组，每组各49例。对照组年龄40～70岁，平均（48.5±6.4）岁；孕次2～6次，平均（4.4±1.3）次；产次1～4次，平均（2.3±0.6）次；盆底功能障碍问卷（pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20）评分为 38～ 59分，平均（50.8±5.8）分。试验组年龄40～70岁，平均（50.4±4.4）岁；孕次1～7次，平均（5.8±1.6）次；产次1～4次，平均（2.1±0.7）次；PFDI-20评分为41～62分，平均（51.9±7.3）分。两组患者一般资料差异无统计学意义，本次研究经过本院医学伦理委员会审理批准进行。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 患者经超声检查等影像学检查方式被确诊为子宫肿瘤患者；所有患者均无严重的代谢疾病；患者知情同意并且愿意配合本次试验的进行；患者签署过知情同意书[9]。

1.2.2 排除标准 患者不符合诊断及纳入标准，属于恶性肿瘤患者；患者患有严重心脑血管疾病或严重的代谢疾病；患者存在严重精神障碍且不能配合量表的完成；患者对于本次试验不知情或不愿意配合本次试验的进行。

1.3 方法

1.3.1 对照组 患者采取全麻，取膀胱截石位，放置专用举宫器做好术前准备工作，进行常规消毒、铺巾、盖单。选下腹部做1.0 cm的切口插入气腹针充气，形成气腹后放置腹腔镜入内。对盆腔进行常规探查，了解子宫大小、位置、与周围脏器关系以便进行后续手术。切断圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带，剪开子宫膀胱反折腹膜及两侧阔韧带前叶，向两侧分离至可见子宫峡部及子宫动脉，用双极电凝钳紧贴子宫峡部电凝子宫血管，使血管闭合后，再剪断子宫动脉，之后依次电凝剪断子宫骶骨韧带及大部分子宫主韧带，于阴道前穹窿切透一口取出子宫，可吸收线缝合阴道残端，关闭腹膜。

1.3.2 试验组 全子宫切除步骤同上，缝合时将阴道残端高位悬吊于宫骶韧带上。具体步骤如下：①连续缝合阴道残端，同时将直肠阴道筋膜和膀胱阴道筋膜缝合到阴道残端上，形成盆底筋膜层结构；②牵拉一侧宫骶韧带，打开骶韧带外侧后腹膜，在骶韧带附着处下3.0 cm处，以不可吸收线连续折叠缝合骶韧带2或3针，至同侧阴道断端停止缝合拉紧并打结，以缩短宫骶韧带达坐骨棘水平，缝合过程中注意判断输尿管走行避免损伤输尿管，同法缝合对侧骶韧带使之缩短；③用不可吸收线将缝合阴道残端、筋膜悬吊在骶韧带上，使得与盆底筋膜层共同形成阴道环悬吊阴道残端，关闭腹膜结束手术。具体操作步骤示意图见附图。

附图 阴道残端悬吊术效果示意图Attached fig. Effect of vaginal stump suspension

1.4 观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛缓解情况，其中术后疼痛缓解情况通过镇痛药使用情况来进行评价。进行2年的术后随访，观察患者术后阴道长度变化、性生活恢复和阴道脱垂情况，利用PFDI-20量表评价患者盆底器官脱垂情况，反应患者临床症状缓解程度以及生活质量，评估治疗效果。

1.5 统计学方法

数据均采用统计学软件SPSS 19.0进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计量资料组间比较采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

对照组患者手术时间为（80.45±13.01）min，而试验组患者为（81.43±12.97）min，两组患者手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组患者术中出血量（102.94±50.95）ml明显高于试验组患者（71.61±31.92）ml，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术中情况比较 （±s）Table 1 Comparison of operation situation between the two groups （±s）

表1 两组患者术中情况比较 （±s）Table 1 Comparison of operation situation between the two groups （±s）

组别 手术时间/min 术中出血/ml对照组（n =49） 80.45±13.01 102.94±50.95试验组（n =49） 81.43±12.97 71.61±31.92 t值 0.75 13.26 P值 0.692 0.042

2.2 两组患者术后恢复情况比较

对照组患者共49例全部使用镇痛药，使用率为100.00%，而试验组共49例，使用了镇痛药的为45例，使用率为91.84%，明显低于对照组，两组之间的统计学分析值为χ2=5.84，P=0.032，差异有统计学意义。

2.3 两组患者阴道缩短长度及性生活恢复时间比较

对照组阴道缩短长度为（2.11±0.97）cm，试验组为（1.05±0.74）cm，与对照组相比，试验组阴道缩短程度更小且差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组性生活恢复时间为（71.33±10.32）d，试验组为（61.29±10.82）d，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.4 治疗前后两组患者PFDI-20评分变化情况比较

治疗前两组数据评分差异无统计学意义，治疗后对照组术后随访PFDI-20评分情况如下：术后6个月为（45.6±9.2）分，术后12个月为（42.5±7.4）分，术后24个月为（41.2±6.1）分，而试验组术后6、12和24个月PFDI-20评分分别为（41.3±8.4）、（36.8±4.9）和（32.8±6.7）分，试验组数据明显低于对照组数据，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者阴道缩短长度及性生活恢复时间比较 （±s）Table 2 Comparison of vaginal shortening length and sexual life recovery time between the two groups （±s）

表2 两组患者阴道缩短长度及性生活恢复时间比较 （±s）Table 2 Comparison of vaginal shortening length and sexual life recovery time between the two groups （±s）

阴道缩短长度/cm 性生活恢复时间/d对照组（n =49） 2.11±0.97 71.33±10.32试验组（n =49） 1.05±0.74 61.29±10.82 t值 9.66 12.91 P值 0.025 0.018组别

表3 两组患者治疗前后PFDI-20评分情况比较 （分，±s）Table 3 Comparison of PFDI-20 scores between the two groups before and after treatment （score，±s）

表3 两组患者治疗前后PFDI-20评分情况比较 （分，±s）Table 3 Comparison of PFDI-20 scores between the two groups before and after treatment （score，±s）

组别 术前 术后6个月 术后12个月 术后24个月对照组（n =49） 50.8±5.8 45.6±9.2 42.5±7.4 41.2±6.1试验组（n =49） 51.9±7.3 41.3±8.4 36.8±4.9 32.8±6.7 t值 1.86 5.35 6.47 8.13 P值 0.093 0.038 0.028 0.009

3 讨论

子宫良性肿瘤是当代女性最常见的疾病之一，其中以子宫肌瘤发病率最高，90.00%以上的子宫肌瘤生长于子宫体部，对于不存在生育要求的患者，较为常见的手术治疗方法是进行子宫切除。根据女性生殖道的自身特点和形态结构，可以采取多种方式切除患者子宫。传统的手术方法是经腹或经阴道将子宫切除，破坏了盆底结构，容易出现阴道脱垂，并且发生脱垂后的修复也很容易复发，需要采取更加科学的方式避免脱垂的发生。腹腔镜下全子宫切除术也开始逐渐被临床所应用[10]。该手术是指经过腹腔镜将子宫周围的韧带、血管、阴道壁切断，将子宫切除后自阴道取出，然后经腹腔镜下再次缝合阴道断端，将阴道顶端悬吊在骶韧带上防止阴道脱垂，该手术方法因具有手术时间短、术后疼痛轻、住院时间短、恢复情况好和脱垂发生率低等优点被广大患者所选择[11-13]。因此，本研究通过选择2014年1月-2015年6月来我院就诊的子宫良性肿瘤患者行阴道残端骶韧带悬吊式腹腔镜下全子宫切除术，前瞻性的探究该手术方法对于子宫良性肿瘤患者的临床应用价值。

在手术时间和术中出血量的比较上，试验组患者手术时间与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05），但术中出血量明显低于对照组（P＜0.05）。这一结果说明腹腔镜下全子宫切除术时阴道残端预防性骶韧带悬吊不会延长手术时间、加大手术难度，也不会增加患者风险。本研究中发现，此手术方法不会造成患者大量出血，有利于患者的预后。针对患者术后疼痛缓解情况发现对照组患者共49例全部使用镇痛药，而试验组49例中45例使用了镇痛药，使用率为91.84%，明显低于对照组（P＜0.05）。以上结果证明了与常规手术方法相比，腹腔镜下全子宫切除术时阴道残端预防性骶韧带悬吊虽然增加了手术步骤，可是不会对患者造成严重的术后疼痛感，减轻了患者对于手术的应激反应，提高了患者的生存质量。分析原因认为采用阴道残端预防性骶韧带悬吊减轻患者疼痛，是因为手术将阴道残端悬吊在主韧带和圆韧带上，提高了盆腔底部的稳定性，减少了手术对于盆底结构的损伤和破坏，从而降低患者的疼痛感。另一方面，阴道残端悬吊于主韧带和圆韧带上，降低了盆腔的牵拉感，保证了子宫的轴位，在一定程度上也可缓解疼痛。并且该手术方法减少了腹部创伤，从而降低了术中出血量，并且采用腹腔镜技术可以清楚地观察到手术部位情况，让视野更加清晰，帮助术者更好地了解患者的盆腔情况，避免因视野障碍而扩大创口，减少了感染的风险，加快了患者伤口愈合的速度。由于试验组手术时间相对于对照组无显著差异，不会因为过长的手术时间而需要加大麻醉药物的使用含量，所以可以有效避免患者术后恢复缓慢的情况。在患者阴道长度改变情况中，对照组阴道缩短长度为（2.11±0.97）cm，试验组为（1.05±0.74）cm，与对照组相比，试验组阴道缩短程度更小且差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组性生活恢复时间为（71.33±10.32）d，试验组为（61.29±10.82）d，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。本结果也证明了进行阴道残端悬吊降低了手术对于患者造成的创伤，减少了阴道缩短长度，有利于患者正常性生活的恢复，保证了患者的生活质量。

为了评价腹腔镜下全子宫切除术时阴道残端预防性骶韧带悬吊的临床疗效，对患者进行为2年的术后随访，通过PFDI-20来评价患者阴道脱垂情况。结果发现：治疗前两组数据评分比较，差异无统计学意义，治疗后对照组术后随访PFDI-20评分情况为，术后6个月为（45.6±9.2）分，术后12个月为（42.5±7.4）分，术后24个月为（41.2±6.1）分，而试验组术后6、12和24个月PFDI-20评分分别为（41.3±8.4）、（36.8±4.9）和（32.8±6.7）分，试验组数据明显低于对照组数据（P＜0.05），这一结果证明阴道残端悬吊可以有效预防术后阴道脱垂，提高患者的生活质量。根据CHIANTERA等[14]的研究发现也证明了在进行全子宫切除术时，将阴道残端悬吊在骶韧带上可以有效降低阴道脱垂的风险。据数据统计显示，最多有45.00%的患者在进行子宫全切术后会产生阴道脱垂，给患者带来了极大的风险，传统的全子宫切除术需要切断主韧带、骶韧带以及圆韧带，破坏了盆底结构的完整性，降低了盆底结构的支持作用，从而导致盆腔器官发生脱垂，引起脏器移位造成盆腔器官功能失调[15]。而阴道残端预防性骶韧带悬吊术将圆韧带、附件残端和阴道残端进行了缝合，可将阴道残端悬吊于骶韧带上，恢复了主韧带、骶韧带的功能，让阴道顶端可以模拟出正常阴道的顶端环境，有提拉的作用，减少阴道残端下垂的风险[16-20]。并且，在对骶韧带的处理上由于没有完全切除子宫骶韧带，而是保留了适当长度，也减少了盆腔的拉伸感，保证盆腔肌肉、骨骼、韧带和筋膜结构的完整性。不过虽然该手术方法可以有效避免阴道脱垂，同时还具有创伤小、恢复快等优点，不过该手术对于术者的要求较高，需要进行手术的操作人员拥有较多的临床经验和缝合技术，很难进行大面积的推广，患者可根据自身情况选择是否进行该手术。

综上所述，腹腔镜下全子宫切除术时阴道残端预防性骶韧带悬吊可以有效防止阴道脱垂，减少术后阴道缩短长度，有利于患者的预后，具有高效安全的特点。