探讨PBL和CBL教学模式在消化系统疾病整合教学中的应用

郐大余，辛莘，高春霞，郭雅丽，姚玉霞，宋丽，罗伟，许文静，李亚强，陈万臣，徐宝宏

（首都医科大学附属北京潞河医院消化内科，北京 101149）

我国沿用“以学科为中心”医学教育教学模式已有150多年，按照基础医学课程、临床医学课程和临床实践3个阶段来培养医学生。直到1993年，在爱丁堡世界医学教育会议上，多数专家肯定了“以器官系统为中心（Organ System Centered，OSC）”和“以问题为中心”的两种教育模式[1-3]。2015年6月首都医科大学附属北京潞河医院正式承载首都医科大学“以器官系统为基础，以疾病为中心”教育教学改革任务，并同步推进学科建设改革。以问题为基础（Problem Based Learning，PBL）和以案例为基础（Case Based Learning，CBL）[4]的教学模式已逐渐受到重视，开始成为医学教育的主要方法[5-6]。在本院教育教学改革中，PBL和CBL教学模式较传统教学模式（Lecture Based Learning，LBL）是否更有效，值得我们去探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取首都医科大学2012级临床医学专业本科生（定向）共40名，按照随机数字表法分为两组，包括试验班20人，普通班20人。两组学生入学年龄（17～19岁）、高考成绩（均达到本科一批分数线）、高考生源（均来自北京地区）、学习环境、心理素质无明显差异，具有可比性。

1.2 研究方法 两组均采用“以器官系统为基础，以疾病为中心”的整合课程教学，试验班采用PBL和CBL模式教学，普通班采用LBL模式教学。两组拥有同样的授课教师、授课内容、授课教材，总学时数也相同。采用“以器官系统为基础，以疾病为中心”的消化系统疾病整合教学模式[7]，即打破原有消化疾病课程体系，以器官成章，以疾病分节。疾病描述以临床思维为序，主要描述：消化系统疾病症状、体征、临床检查、临床诊断、鉴别诊断、病因推断、疾病机理、病理改变、治疗原则、治疗措施、康复措施、预后预防、研究进展等，使医学生在消化系统同一解剖、生理等基础知识平台上进行临床疾病的学习，形成消化系统疾病的临床课程体系。

1.3 评价方法

1.3.1 理论考试 在课程结束后，按“以器官系统为基础，以疾病为中心”的整合课程进行考试，由消化系统疾病教研组统一命题、统一阅卷，在同一时间考试，且监考教师数量相同，以成绩≥85分为优秀。

1.3.2 临床5站式考试 在课程结束后，消化系统疾病临床能力统一采用生产实习阶段5站式考核[8]，即问诊、查体、书写病历、辅助检查、口试5项内容；各站考核满分为100分，总分为500分。由于5站式考试存在一定主观性，由两位老师打分，取平均值，最终折合100分计算。

1.4 统计学方法 数据统计分析采用SPSS 17.0进行处理，计量资料以“±s”表示，组间比较用独立样本t检验；优秀率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 理论考试 考试完成后，按照学校统一的评分细则阅卷评分。结果显示：消化系统疾病考试成绩试验班与普通班无明显差异，成绩优秀率试验班高于普通班（P＜0.05），见表1。

2.2 临床5站式考核 在试验班与普通班生产实习结束后统一进行问诊、查体、书写病历、辅助检查、口试5项内容考核，显示试验班在问诊、书写病历、辅助检查及口试方面均优于普通班（P＜0.05），在查体方面两组无统计学意义，见表2。

表1 理论考试成绩和优秀率Table 1 Scores of theoretical examination and excellence rates

表2 临床5站式考核成绩Table 2 Scores of clinical five-station assessment

3 讨 论

目前，LBL存在着很多弊端，不能适应新世纪新形势下我国卫生事业的发展和医学进步的需求，为避免学科之间临床知识的脱轨，使医学知识整体化、系统化，从而形成新的教学模式与课程体系，逐步与国际上的医学教育标准相接轨[9]，进行教学改革迫在眉睫。近年来，本院正式承载首都医科大学“以器官系统为基础，以疾病为中心”的教育教学改革任务，并同步推进学科建设改革。此项改革是适应医疗体制改革的需要，在临床科室设置扁平化之后，建立“以器官系统为基础，以疾病为核心”的临床学科体系，以学科建设固化医改的体制成果，创新学院型医院的新建设模式。在此项改革中本院同时负责落实新课程的改革，组建教师队伍，实行主讲教师负责制，全员动员保障新教学运行模式的实施。

PBL在医学教育中特指以临床问题为中心，组成讨论学习小组，通过提问的方式激发学生的专业思维和学习兴趣，教师引导与学生主动学习相结合的教学模式。CBL是围绕一定培训目的将真实情景加以典型化处理，形成供学生思考分析和决断的案例，通过独立研究和相互讨论的方式提高学生分析和解决问题的能力。在新教学模式下，通过我们的教学实践证明，PBL和CBL教学法相结合可以提高医学生临床思维能力。只强调知识点的掌握，或只重视临床思维技巧的掌握，都不能培养出合格的医学生。只有在教学中将理论知识融入临床实践，才能造就出同时具备临床诊治能力和科研发展潜能的医学人才，而PBL和CBL教学法正好起到了此作用。本研究证明，PBL和CBL教学法在理论考试优秀率及临床能力考核方面均优于LBL。

临床医学专业学生要做到消化系统疾病的准确诊断，就必须掌握相关专业的基础知识，包括人体解剖和组织学、病理学、病理生理学等，老师可以通过提问的方式回顾这些知识，并在实际案例讲解中印证基础理论，如消化性溃疡的胃镜及病理表现，使学生迅速调动头脑中的记忆，将系统学习的内容与案例相结合，加深对疾病的认识。本研究表明，PBL和CBL教学法在消化系统疾病教学改革中效果显著。

实施PBL和CBL相结合的教学方法也存在一些问题，如加大老师的工作量，老师需要准备问题和案例，需要一定的临床积累，对老师的素质有较高的要求，老师必须熟练掌握消化系统疾病的基础和临床知识，善于且乐于从事教学工作；其次，问题库和案例库涉及面广，对于临床案例的全面性、基础问题的新颖性等，均有待进一步完善。

PBL和CBL教学法在消化系统疾病“以器官系统为基础，以疾病为中心”的教学改革中，对于提高学生的临床能力有独到之处，对于形成科学的临床思维能力，建立循证医学理念，强化实践能力及终身学习能力的培养等方面意义重大。但是，由于消化系统疾病的特色，专科临床思维能力的进一步提高仍然取决于专科知识的掌握和在实际工作中的积累。