住院医师规范化培训文化建设探索

黄虑，周颖杰，高继明，朱春艳，陆凤艳，姜昊文

（复旦大学附属华山医院教育处，上海 200040）

住院医师规范化培训（住培）是毕业后医学教育非常关键的组成部分，是医学毕业生成长为合格临床医师非常重要的特有阶段。我国已建立住培架构，2010年，上海市执行全市统一平台的住培，2014年全国范围内执行住培制度。随着住培制度的深入推进，如果住院医师在培训过程中缺乏归属感，可能导致培训缺乏动力，影响培训质量[1]。这类问题引起的培训质量下降不是仅靠理论及技能培训所能解决的，还需要辅以文化建设等软实力手段，调动住院医师内在积极性，激发正能量、增强归属感，使其深刻认识到自己是医院建设发展的重要组成部分，为从事医疗工作而感到自豪，从而积极主动地参加培训，提高培训质量。

1 为何要进行住院医师文化建设

文化是一个非常宽泛的概念，是一种社会现象，是人们长期创造形成的产物，同时又是一种历史现象，是社会历史的积淀物。心理学家荣格从心理学角度描述了文化具有“集体无意识”的特征[2]。因此，在群体中，文化虽不似法律严苛，却具有强大的引导与软性约束力作用。影响文化的因素很多，文化也是可改变、可塑造的。文化建设的概念早已深入人心，医院文化建设也已越来越受重视，而且已成为医院管理的一种理论与管理科学，是现代医院管理理论体系的重要组成部分[3]，对住培制度的有效推行非常有意义。然而，在住培制度深入推进的现今，针对住院医师这一特殊青年群体的文化建设仍未引起大部分培训部门及医院的关注，鲜有相关报道。

1.1 住院医师文化建设的作用 文化是一种软实力[4]，在当今医疗环境下，对住院医师的成长与发展有着重要的影响作用。导向作用：潜移默化的引导住院医师的价值观；凝聚作用：促使住院医师具有更强的归属感、责任感、使命感、自豪感；激励作用：调动住院医师内在动力，营造积极向上的工作学习氛围；约束作用：以柔性管理辅助刚性管理；美化作用；美化工作场所、工作本身及住院医师自身；协调作用：创建和谐的医患关系、工作关系，有利部门之间、同事之间良好沟通。

1.2 住院医师文化建设目标 住院医师文化建设应在医院文化基础上，结合住院医师年龄、文化基础、工作特点、兴趣点等特征，设立符合年轻住院医师的文化建设目标。住院医师文化是住院医师的共同价值观、共同意识、思维方式、行为规范与准则，因此住院医师文化建设目标是形成积极向上的住院医师培训文化氛围。

本院在“人道、博爱、奉献”的红十字精神、“厚德、仁术、创新、奉献”的院训等医院文化宗旨基础上，提出住培文化的建设目标为：自立自理、公益奉献、团队合作、开拓创新。

1.2.1 自立自理 刚入院的住院医师从学生身份转为住院医师身份，需要适应角色转换，减少依赖性、提高主动性，逐渐成长为一名能独立面对并解决问题的成熟医师。因此，本院住院医师文化建设目标第一条便是自立自理，引导住院医师自我管理，提高住院医师学习工作的主动性。

1.2.2 公益奉献 住院医师从事崇高的医务劳动，崇尚人道博爱与救死扶伤，提倡公益奉献，创造有公益性与奉献精神的文化氛围，有助于提升住院医师的人文素养，引导他们积极向上，提高他们工作和学习的积极性，并相互影响、相互促进。

1.2.3 团队合作 医疗工作是一项团队工作，团队合作差，不仅事倍功半，还影响工作环境的和谐，甚至引起医患误解乃至矛盾纠纷，因此对年轻的住院医师需要强调团队合作。

1.2.4 开拓创新 现代医学虽然已经有了长足的进展，但也只是刚刚起步。医疗领域是一个等待不断开拓创新的领域，需要年轻一代住院医师在学习知识、掌握知识、运用知识的基础上具备创造知识的意识与能力。因此，引导住院医师开拓创新，可为医疗事业及住院医师本人的长远发展打下基础。

2 住院医师文化建设架构

2.1 住院医师文化建设管理架构 狭隘、局限的文化建设容易被简单等同于做一些文化活动。文化建设不仅需要有规划，并且需要有持续性、渐进性，这需要医院多部门紧密协调配合，认真设计、搭建文化建设的平台。

医院教育处、团委、工会、党委等相关管理部门联合成立了青年发展辅导工作室，资源共享、相互配合，共同搭建文化建设平台，服务住院医师。教育处为住院医师文化建设牵头部门，负责设计住院医师文化建设方案，各部门根据文化建设方案积极配合协作，从住院医师一入院便开始有意识地进行文化植入，并将文化熏陶贯穿整个培训过程。

2.2 学员自立与自我管理架构-学员联盟 住培学员联盟就是学员自我管理的核心组织架构。学员联盟设置了学术部、宣传部、文体部3个主要部门，同时整合了基地党支部、基地团支部、基地工会，既有分工又有协作，由联盟主席统一调配。同时，各个专业基地均有小组长担任联络员，学员联盟是完全由住院医师组成的核心团队，又能与医院文化建设管理部门顺畅地沟通协作，有效地推动了文化建设的进程。住院医师学员联盟架构，见图1。

学员联盟还参与医院各项住院医师培训教学活动，对医院住培的实施与管理的顺利推行起着不可估量的作用。（1）加强自我管理：学员自我管理效果及依从性好于自上而下的管理，学员联盟参与制定的管理制度，可操作性和可执行力更强。（2）参与教学监管：包括参加相关教学会议、参与管理系统设计、也参与制度建设与完善。（3）评教评优：学员联盟是评选优秀带教老师及进行学科教学评估的主力军。（4）参与教学组织工作：学员联盟参与理论与技能教学组织工作，在参与过程中更容易发现住院医师存在的普遍问题，有助学员自我反思并相互督促改进。（5）协助沟通：学员联盟是学员与管理层之间沟通的桥梁，起到上传下达的作用，也有助于管理层及时发现学员存在的问题，并帮助管理层共同解决问题，提高自我管理的能力，也增强了学员的凝聚力与归属感。（6）参与组织各类文化活动：学员是医院文化活动的主要参与者，因此医院尽量为学员提供自我发挥与创造的平台，充分发挥学员的主观能动性，将文化活动的重要组织任务交给学员联盟，吸引更多的学员积极主动地参与医院各项文化活动。此外，学员联盟也为学员提供展示能力的平台，为发掘优秀综合型人才做储备。

图1 复旦大学附属华山医院住院医师规范化培训学员联盟架构Figure 1 The framework of Huashan Hospital Fudan University alliance

3 住院医师文化建设的执行

文化的植入是潜移默化的，需要时间慢慢渗透、内化。文化建设也需看准时机，需要合适的载体。经过多年不断的探索，复旦大学附属华山医院建立了一套住院医师文化建设推行方案，见表1。

表1 复旦大学附属华山医院住院医师文化建设推行方案Table 1 Residency culture construction scheme of Huashan Hospital Fudan University

3.1 文化植入重要时机-岗前培训 文化植入需要契机，岗前培训是重要的文化意识植入时机。近年来住院医师岗前培训普遍存在一些问题，其中包括以岗位技能培训为主，缺乏文化认同[5]。有效的岗前培训可以增加住院医师对医院的熟知度，坚定对基地的选择，激发学习的热情，同时体会到作为医院一份子的责任，树立为医院、为患者服务的意识[5]。

经过多年的探索与发展，本院建立了三级岗前培训制度：住院医师需要接受医院、专业基地、轮转科室3个层面的岗前培训。

医院岗前培训历时2周，内容涵盖医院文化背景、规章制度、个人发展、基本技能等。文化背景：医院宗旨及文化、红十字会简介；规章制度：医院质量管理、患者安全及隐私保护、门急诊流程、院感控制、突发事件应急体系、消防安全、信息系统使用、疾病传报、员工健康、员工权益；个人发展：学术规范及临床伦理、青年医师如何做科研、论文写作技巧、职称晋升及人才培养薪酬福利制度；住培相关及基本技能：住培相关政策解读、心电图及X片读图读片技巧、精神病麻醉药物使用、病史书写、体格检查、基本生命支持培训及考核等。

医院岗前培训结束后，学员再进入到本专业基地继续培训，了解本专业基地的架构，熟悉将来的带教老师和培训环境，明确培训要求，倾听既往培训学员的心得体会等，尽快融入基地文化。轮转时，通过入科教育，了解轮转科室的文化。如此细致的岗前培训，有效地帮助学员尽快适应培训环境，并以积极向上的精神面貌投入培训学习中。

3.2 层次丰富的文化活动 文化建设需要层次丰富的文化活动作为载体，而且要有持续性。对住院医师的文化教育，更应侧重于对文化的挖掘、传承和发展，激发他们作为医务人员的自豪感、荣誉感，激发他们的内驱力。

3.2.1 多视角文化课程 医院利用广阔的文化课程平台，为住院医师提供丰富的精神食粮。医院每年有大型学术文化节系列活动，引领年轻学子热爱医学、潜心做学问；定期开展各类人文课程，如对医学前辈、国内外文化名流的人文访谈，感悟他们言语中丰富的医学道德思想和传统人文医学精神，也了解不同领域大师们的文化视野；心斧读书会活动引导年轻人读好书、分享好书，读书节活动期间除了有大型书展，还可以和作家面对面品书；每月的人文讲座内容包罗万象，包括生活、美学、音乐、艺术等方面，提高住院医师人文素养。学员联盟定期开展党课，听优秀党员老师讲他们如何成为一名优秀的医师，互动探讨怎样做一名优秀的住院医师。

3.2.2 公益活动 为培养住院医师的社会责任感和公益奉献精神，组织学员每月在门诊举办“住院医师健康讲座”，为患者进行健康宣教；积极参加各类义诊，并将急救知识普及宣讲带到基层、学校；学员积极加入中华骨髓库，参与干细胞捐献，并成功救治过配对患者；积极参加各类公益宣传活动，比如器官移植公益宣教活动，以及其他各类志愿者服务项目。

3.2.3 人文探索 医学人文教育在我国尚未得到足够重视[6-8]，国外成熟的医学教育体系非常重视医学人文教育，有明确的人文培养目标与考核目标[9-10]，也在不断摸索有效的人文教学方法与形式[11]。为提高住院医师医学人文素养，医院除了安排各类人文课程，还鼓励住院医师主动探索医学人文内涵。比如医学礼仪系列拍摄，住院医师带着问题采访名师大家，根据医学大师讲述的医学礼仪，剖析整理什么样的着装与仪态是恰当的、是尊重患者的。比如梳理教学查房、病例讨论、手术、门诊等医疗活动规范的模式与礼仪。如何在保证完成医疗、教学等活动的同时体现各级医务人员间的相互尊重与对患者的关爱，体现对生命的敬畏与善待。这些以学员为主导的人文探索活动必然会大大提高住院医师的医学人文素养。

3.2.4 团队活动 医院为住院医师提供了丰富多彩的文化娱乐活动，如形式多样的户外拓展活动，各类健身活动及运动会、风尚大典、学员迎新晚会。这些活动每年按时举行，活动由学员自己策划、组织、落实，既陶冶情操、帮助解压，又锻炼了他们的综合能力，也培养了学员的团队合作能力。

医院也组织各类技能大赛，在促进临床技能水平提高的同时，也锻炼了团队合作能力。此外，技能大赛内容加入了“医患沟通”模块，促进了住院医师医学人文素养的提高。

学员联盟发挥自身作用定期开展团队活动，如开展辩论大赛，激烈探讨医疗行业中的常见现象，以辩促思，反思工作中是否有改进之处。

3.3 住院医师人文素养的考评 住培除了注重知识与技能的考核，也应该强调人文。本院在执行住院医师形成性评价时，已将人文纳入每月住院医师考评，考评内容包括了医德医风、医患沟通、团队合作与协调等人文素养，主要由带教老师综合当月表现进行评分。

每个学年末优秀住院医师评选中，医学人文素养占总评分20%，重点考察住院医师是否有团队意识、公益奉献精神，是否有良好的医德医风。最终获奖名单通过打擂台的形式产生，这也是考察学员人文素养的一种形式。

但是，当前对住院医师医学人文素养的考核还很粗放，存在缺乏核心指标体系、考核内容设置欠精细、评分指标不够标准化等问题。国内文献报道也较少，尚处于摸索阶段，还有待深入探讨研究[12]。

4 结 论

政府主导的住培工作已在全国推开，但还处于起步阶段，目前培训管理的重点大多还在培训本身的执行。虽然医院文化建设已逐步引起人们的重视，但住院医师文化建设尚未引起足够关注，文化建设对住院医师培训的正向促进作用还没有被充分认识，鲜有相关文献报道。

文化建设起效较慢、作用难以用数据体现、结果难以总结可能也是影响住院医师文化建设发展的另一个原因。然而，文化建设潜移默化的强大力量却不可忽视，尤其在现今住培制度推行前期，学员还存在归属感差、依从性弱的现状下，文化建设意义重大，值得认真探讨。探讨如何利用文化建设激发住院医师从事医疗工作的自豪感、荣誉感、使命感，调动其内在学习培训动力，以最佳状态投入日常工作和学习中，顺利地完成培训，最终成为一名对国家对社会对人民有用的合格的住院医师。