探讨PDCA循环在儿科住院医师规范化培训管理中的应用

罗小娟，丁明，*，刘芙蓉，梅洁花，金晨，干芊，曾洪武，文飞球

（1.深圳市儿童医院住院医师规范化培训办公室；2.科教科，广东 深圳 518038）

PDCA循环[1]又称为质量环或者戴明环，由美国质量管理专家戴明（Edwards Deming）博士提出，是全面质量管理所应遵循的科学程序，主要包括4个阶段：P（Plan）计划，分析现状，明确目标，制定管理计划；D（Do）执行，实施计划，践行方案；C（Check）检查，对执行计划的结果进行总结，检查验证，评估效果；A（Action）处理，对成功的经验加以肯定，并予以标准化（更新制度流程），并将遗留问题带入下一PDCA循环中，是一个周而复始的全面质量管理阶梯式螺旋上升的活动过程。

住院医师规范化培训（住培）是国家医疗体制改革的重要举措之一，旨在提高我国执业医师临床诊疗水平和医疗服务质量[2]。高效、合理、规范的住培管理是提高培训质量并实现均质化目标的重要保障[3]。深圳市儿童医院儿科专业自2002年起开展住培工作，并于2005年获得广东省卫生厅认定，2014年作为北京大学深圳医院的协同单位获得国家卫生计生委认定，2017年成功获批国家第二批住培主基地。十多年来，医院始终紧跟国家、省和市住培政策方针，以培训质量和满意度为抓手，全面落实住培各项工作，探索高效、合理和规范的住培管理方法。近年来，医院将PDCA循环管理方法运用于儿科住培管理，经过2轮PDCA循环，在规范轮转管理、增强师资队伍建设、实现同工同酬、健全师资评价及激励机制等方面取得长足进步，培训基地管理工作得到科学化的持续发展，现总结如下。

1 PDCA循环在儿科住培中的应用

1.1 制定计划（P）

1.1.1 发现问题 对现状的准确把握和洞察问题的意识/能力是解决问题的前提条件。除了定期召开师生座谈会和问卷调查外，平时要通畅住培各类人员（住院医师/带教老师/管理人员）的沟通反馈流程，利用QQ、微信、电子邮件、短信、电话等现代化通讯渠道征求意见和建议，并善于总结分析，明确现状和问题。

1.1.2 分析问题 召开师生座谈会、住培管理委员会会议，访谈相关人员，畅所欲言、集思广益，运用“头脑风暴法”“鱼骨图（因果图）”等多种科学方法，把导致问题产生的原因一一列出。

1.1.3 确认要因（主要原因） 有效区分主要原因和次要原因是正确解决问题的关键，根据“二八法则”，也称“柏拉图法则”，80%的质量问题集中在20%的质量原因上；要善于运用“排列图（柏拉图）”等管理工具找出主要原因，做到主次分明、重点突出、有的放矢。

1.1.4 拟定措施并制定计划 措施和计划是执行力的基础，其可操性是关键。应遵循“5W1H”原则，即：为什么要制定该措施（Why）？要达到什么目标（What）？由谁/部门负责完成（Who）？在何处执行（Where）？要求什么时间完成（When）？如何完成（How）？要列出详尽的计划表。

针对住培实际管理工作中遇到的问题，结合师生座谈会及问卷调查反馈情况，采用“头脑风暴”“排列图（柏拉图）”“鱼骨图（因果图）”等常用管理工具，分析现状、发现问题并查找原因。当前儿科住培管理存在的主要问题如下：轮转管理不规范、住院医师对薪酬待遇不满意、师资培训不到位、师资评价及激励机制不健全等。住培办公室针对上述问题拟定相应的对策，并制定详尽的执行方案及工作计划，指定专人负责并对落实情况定期督导跟进。

1.2 严格执行（D）

1.2.1 规范轮转管理 依据原国家卫生计生委发布的《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》要求，在住院医师入培报到一周内，由医院住培办公室向儿科专业基地下达《住培任务书》，明确住院医师基本信息、培训内容及要求、培训年限、培训课程设计安排、培训过程考核等内容。要求专业基地成立住培管理小组，由专业基地主任担任组长，在国家的培训大纲和培养标准基础上，根据每位住院医师的学历、既往轮转学习经历等情况，分层级制定个性化《轮转培训计划》，经住培办公室、专业基地和住院医师本人三方签章确认后严格执行，不能随意变更。如有特殊情况确需调整，须经住院医师本人申请、专业基地同意并提请住培办公室审批。

要求专业基地严格按照《轮转培训计划》内容，落实每一位住院医师在各亚专科临床轮转学习，每月上报住院医师考勤、每季度审核《培训登记手册》并组织出科考核。同时，住培办公室不定期抽查各住院医师轮转培训情况，对无故变更轮转计划者做出相应的批评和处罚。

1.2.2 加强师资队伍建设 为加强住培临床师资队伍建设，确保培训质量，医院建立了师资遴选机制和师资库，明确基础师资（医学专业本科及以上学历，任主治医师专业技术职务3年以上）和骨干师资（正高级职称或硕导及以上）师资准入条件，并按自愿申报-专业基地初筛-住培办公室资格确认-住培管理委员会审定等流程进行师资遴选认定，并明确各级、各类师资管理制度及工作职责。

医院举办全英教学培训及年度住培师资培训班，加强临床教师教学能力培训，增强临床带教意识，提高临床实践教学质量[4]。注重中青年师资的培养，积极外派科室主任、教学骨干参加国家、省市级住培师资培训，加强与住培示范基地的交流学习。

开展多种形式的院内教学技能比赛[5]（如青年教师讲课比赛、教学查房比赛、全英教学授课、临床病例分析及技能操作大赛等）、示范教学及“传帮带”、教学观摩活动，增加院级集体备课及试讲环节，鼓励带教医师参加重庆医科大学、中国医科大学等高等院校的教学比赛，营造浓厚的教学氛围，强化师资队伍综合素质，促进教学水平提升。

1.2.3 实现同工同酬 薪酬待遇是住院医师普遍关注的现实问题[6-7]，薪酬待遇过低、不同类型（本院定向培养、社会人、外院委托培养）学员补助不一致，是导致满意度不高的主要原因之一。医院依据国家、省及市卫生部门关于住院医师待遇保障相关文件要求，并参照其他兄弟医院住院医师补助发放标准，结合本院的实际情况，拟定住院医师待遇发放统一标准，广泛征求各住培管理委员意见，并提请院长办公会议讨论同意，以医院文件《关于执行住培学员绩效考核方案的决定》下发至各专业基地和轮转科室并遵照执行。

文件规定医院所有住院医师均实行同工同酬，在国家、省市上级拨付的生活补助（博士8 500元/人/月、硕士7 000元/人/月、本科6 000元/人/月）基础上，医院另发放基础性绩效1 000元/人/月、2 000元/人/季度（合计2万元/人/年），奖励性绩效1 000～3 000元/人/月，由轮转科室根据学员有无执业医师资格证、能否独立值班/管床、每月考勤和考核结果等发放。另外，培训第1年免费住宿公寓楼，第2年起发放住房补贴（300元/人/月），同时按照本院正式员工标准发放夜班费、餐费补助、加班费等[8]。住院医师人均年收入12万元以上，见表1。

表1 住院医师人均年收入统计分析（元）Table 1 Statistical analysis of per capita annual income of resident physicians (yuan)

1.2.4 健全师资评价及激励机制 采用全视角评价/360度反馈评价方法强化住培师资的考核评价。包括住院医师对带教老师的评价（每2～3个月1次，出科时提交）、同行评价、自我评价和住培办公室评价（每年1次）。评估内容包括教学意识和能力、专业技能、人际关系、沟通技巧等。带教老师的考评作为年度评优评先、职称晋升聘任的加分依据之一。为保证评价结果的客观、公正，采用“背靠背”打分评价方式，各自独立评分评价，同时提出存在的问题和建议。

另外，医院依托4名返聘退休专家组建院内教学督导小组，住培办公室联合教学督导组定期督查各专业基地教学档案资料、教学查房、技能带教、运行病历质量等；同时，专业基地层面也定期对带教老师教学工作进行考核评价，形成常态化督导检查机制。

医院制定教学质量绩效考核方案，明确考核标准，健全教学激励机制。开展年度教学评优评先，按15%的比例评选“优秀住院医师”“优秀老师”，向全院通报表彰并给予一定的奖金。加大住培教学与职称晋升/聘任挂钩力度，教学60分总分中，住培教学占20分。每学年按照《专业基地教学质量考核表》《导师考核表》等评分，≥85分为优秀，发100%教学岗位津贴；61～84分为合格，发80%教学岗位津贴；≤60分为不合格，不发放教学岗位津贴并取消评优评先资格。每次教学活动时住院医师采用手机扫描二维码现场评价，带教活动经费按评分百分比折算，实现教学活动多劳多得，优劳优酬。

1.3 检查结果（C） 医院现有住培师资252人，其中取得省级以上师资合格证51人，市级师资合格证152人，取得省市级师资合格证人员占总师资比例为80.6%。所有的住培师资均参加医院年度住培师资培训班，实现持证上岗。加强临床教师教学能力培训，提高了临床带教意识及教学质量。

经统计，2017年住院医师的《轮转培训计划》执行率达97.8%，《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》中细则要求的科室均完成轮转，轮转时间达标，相应的培训内容完成情况良好，保证了培训质量。2017年结业考核通过率均达100.0%，顺利通过市卫生计生委、市公立医院管理中心及重庆医科大学等各高等院校对本院住培管理及教学工作的督导检查，并获得上级领导、专家的高度评价和一致好评。

另外，师生座谈会及不记名问卷调查显示：反映“轮转管理不规范、薪酬待遇不满意、师资培训不到位、同工同酬不执行”等问题大幅下降，满意度逐年攀升，形成“医教协同、教学相长、科教兴院”的良好局面，见表2。

1.4 纠正处理（A） 对成功的经验加以肯定，并予以标准化（更新制度流程），并将遗留问题带入下一个PDCA循环中。

1.4.1 修订和完善医院住培制度和管理办法 在《住院医师规范化培训管理制度与职责（第一版）》基础上，修订了《住院医师规范化培训管理工作手册》，出台《学员手册》和《师资手册》，增加了师资准入、培训及考核评价管理，住院医师薪酬待遇保障，教学质量绩效考核办法等，明确“住培管理委员会/住培办公室-专业基地-轮转科室”分级管理组织架构，各部门分工明确、职责清晰，住培管理各项工作有章可循、有责可查、有据可依。

1.4.2 将遗留问题和新问题带入下一PDCA循环PDCA循环管理模式应用于儿科住培管理取得了良好的成效，但也存在一些问题，如个别住院医师学习主动性欠佳，缺乏吃苦耐劳的精神，时间管理观念欠佳，学习工作效率不高，未通过执业医师考试，不能如期参加结业考核。部分专业基地主任及带教老师对临床教学重视不足（重临床、轻教学），加之临床工作任务繁重，认为带教工作是额外负担，缺乏教学主动性和责任感。如何进一步加强对专业基地、各级师资、教学管理辅助人员的教学质量评价、绩效考核和完善激励机制，如何提高教师的教学工作效率以最大化地提高住院医师的整体学习质量，是下一轮PDCA循环要解决的主要问题。

表2 实施PDCA管理3年以来住培相关指标数据比较Table 2 Comparison of resident standardization training-related index in recent three years since the implementation of PDCA management

2 结 论

PDCA循环管理模式应用于住培管理工作，可以使我们的工作思路、方法、步骤更加系统化、条理化、图像化和科学化，适用于整个培训基地和每个专业基地、轮转科室以至每位住院医师/带教老师。各级管理组织和个人根据培训基地的方针目标，层层开展PDCA循环，形成大环（培训基地）套小环（专业基地），小环再套更小的环（轮转科室）。大环是小环的母体和依据，而小环是大环的分解和保证。小环保大环，推动大循环，通过PDCA循环把培训基地上下和各项管理工作有机联系起来，彼此协同，互相促进，持续改进。

与美国住院医师规范化培训的历史和现状相比[9]，目前我国住培工作总体上还处于起步阶段[10]，尚未形成一套成熟完善的培训方法和管理系统。本院将PDCA循环管理方法应用于儿科住培管理，充分发挥了PDCA循环的引导作用，在住培管理实践中发现问题，分析原因，拟定对策，实施追踪，确认效果，持续改进了住培管理工作，对于培养临床高层次医师，提高我国执业医师临床诊疗水平和医疗服务质量，推动我国医疗事业的发展具有积极意义。