分层次课程设置在内科住院医师规范化培训中的应用

许丽莉 ，姜林娣 ，陈世耀 *，郑玉英

（1.复旦大学附属中山医院内科教研室；2.消化科；3.风湿免疫科；4.教育处，上海 200032）

住院医师规范化培训（住培）是医学生与合格的专科医师之间的桥梁，是培养高质量专科医师的必经之路，具有非常重要的实践意义。住培基地在这一过程中起着“孵化器”的作用。目前我国传统的住院医师培训模式是住院医师不分级别或来源在各科室轮转1～3个月，一次性完成相同的培训[1]，因其临床胜任力存在较大差别，如果采用统一的培训课程、培训要求及考核标准，不利于学员临床胜任力的提高和评估[2]。因此，如何为不同级别住院医师制定合适的培训计划及评价体系成为住培基地所面临的挑战。为此，复旦大学附属中山医院内科基地探索为3年的住院医师培训开设以临床胜任力为导向的分层次培训课程，希望住院医师从医学院毕业至住培结业，其临床胜任力以循序渐进式的上升和完善，同时为了住院医师的临床实践工作和其临床胜任力相匹配，通过分层次课程设置推进进阶式住院医师的规范化培训过程。

1 临床基本技能培训分层次课程设置

病史采集和书写及体格检查是内科医师的基本功，是每一位住院医师进入临床工作首先需要掌握的基本技能，是贯穿整个职业生涯的实践活动，从医学生开始熟悉、掌握，到根据具体病例灵活运用，是一个循序渐进逐渐完善的过程，需要多年甚至长期的训练才能掌握，此外病史采集和体格检查也是上海市住院医师完成3年住培后结业考核的主要内容之一，证明培训这两项基本技能的重要性和必要性。复旦大学附属中山医院内科基地每年都会对第1年住培学员进行病史采集和体格检查考试，发现他们这两项基本技能的掌握程度差别很大。因此，基地针对不同级别的住院医师，开设病史采集和书写以及体格检查等课程，课程根据住院医师的级别分为初级、提高、完善共3个层级，通过临床实践、床旁示教、教学查房、标准化患者等教学方式，掌握并能熟练灵活的运用病史采集、体格检查的基本方法和规范流程。通过不同的教学方法和课程要求，让内科基地住院医师按等级达到相应的课程目标，以循序渐进的模式让内科基地住院医师的临床胜任力得到巩固和提高，见表1。

表1 病史采集和体格检查培训分层次课程设置Table 1 The stratified curriculum of history taking and physical examination training

2 临床思维能力训练分层次课程设置

临床思维能力是伴随内科医师一生的基本技能，是临床实践能力的综合体现。基地针对不同级别住院医师，开设临床思维训练初级、提高、完善课程，对于第1年住院医师，主要通过教学查房、模拟案例分析、标准化患者实践使学员逐渐具备有效处理内科常见疾病的知识和技能；对于第2年住院医师，主要通过针对简单病例的临床实践辅以教学查房、模拟案例分析使学员掌握有效处理内科常见疾病的知识和技能；对于第3年住院医师，主要通过针对危重、复杂病例的临床实践、多学科疑难病例讨论使学员掌握有效处理内科常见疾病及危重复杂疾病的知识和技能。通过以上不同的教学方法和课程要求，让住院医师按等级达到相应的课程目标，以分层循序渐进的模式让住院医师的临床胜任力得到提高和完善，见表2。

表2 临床思维训练分层次课程设置Table 2 The stratified curriculum of clinical thinking training

3 内科临床操作技能培训分层次课程设置

内科基地根据每年下发的《上海市住院医师规范化培训细则》所要求掌握的临床操作项目，针对不同级别住院医师开设内科临床操作技能初级、提高、完善的培训课程，项目包括：胸腔穿刺引流术、腹腔穿刺术、胃肠减压、放置胃管、三腔二囊管压迫止血术、骨髓穿刺+活检术、心肺复苏术、腰椎穿刺术课程。对于第1年住院医师，主要通过PPT理论讲解、观看操作视频、床旁示教、模拟人操作使住院医师逐渐掌握操作技能的适应证、禁忌证、常用穿刺部位以及正确的操作规程和手法，并能在带教老师的指导下完成实际患者的临床操作；对于第2年住院医师，主要通过模拟人操作、床旁示教、简单病例的临床实践使住院医师熟练掌握内科临床操作技能正确的操作规程和手法，并能在带教老师的指示下独立完成实际患者的技能操作；对于第3年住院医师，主要通过复杂病例的临床实践、多学科疑难病例讨论使住院医师能够针对具体病例设计具体操作项目，并能独立、熟练地完成各项操作，能预见可能出现的问题并提出相应解决方案，设计各项操作相关的检查项目并能对检查结果做出正确分析和处理，见表3。

以上分层次课程通过PPT理论讲解、观看操作视频、床旁示教、模拟人操作、简单病例临床实践及复杂病例临床实践，从理论讲解各种临床操作技能的适应证、禁忌证、常用穿刺部位到掌握正确的操作规程，直至能熟练完成具体临床患者的实际操作，学员的内科临床操作技能在可控的范围内得以循序渐进的提高和完善。

目前我国住培以平面式培训模式为主[3]，与国际上目前推行的岗位胜任力为导向、里程碑式的培训模式相差甚远[4-5]。为了细化国家培训标准及内容的培训方案，构建适合我国现有医疗体系和专业特色的培训模式，复旦大学附属中山医院内科基地以内科3大核心能力培训课程为基础，探索分层次课程设置的具体培训方案。该课程设置以临床胜任力为导向，根据每一级住院医师需要获得的临床胜任力或需要达到的里程碑目标设置培训项目以及评估系统，在培训、评估、修正的过程中使住院医师的临床胜任力逐年上升至预期目标。这种进阶式培训对住培基地提出了更高和更细致的要求，基地管理层面需要制定明确的、不同级别住院医师的责任和技能的指导方案和期望要求。根据方案开设、转化所需的临床胜任力分层次培训项目，定期安排师资培训，对带教老师的带教能力进行评估，及时反馈意见；同时需要对带教医师进行师资培训[6]，使他们明确不同级别住院医师的胜任力要求要点，在带教实践中对住院医师提出较高的期望要求，给予足够的实践机会，考核评估与临床胜任力对应，制定相应的形成性评估体系[7]，支持所带教的住院医师并及时给出积极的反馈意见，使住院医师临床胜任力有一个明确的、螺旋上升式的成长轨迹。我国于2014正式建立了国家标准化住院医师培训制度，并制定了内科住院医师培训的指导方针和标准。然而，大多数的标准侧重于过程测量，缺乏专业化、基于临床胜任力的细化培训标准和方案，也没有给出形成性评估体系[8-9]。此外，我国教学医院的内科普遍缺乏普通内科病房的医疗单元，住院医师的培训在各内科亚专业科室平面式展开，在实际临床工作中无法做到因材施教，无法进行培训重点不同，责任逐年加码的立体培训[10]，而开设分层次培训课程可以有效弥补这种不足，让住院医师的临床胜任力得以进阶式提高。复旦大学附属中山医院内科基地尝试开设分层次进阶式培训课程，同时跟进评估和考核以评价该模式的效果，希望能探索出符合我国基本国情和文化的住培模式。

表3 内科临床操作技能分层次课程设置Table 3 The stratified curriculum of clinical skills in internal medicine