替米沙坦联合氨氯地平治疗老年高血压70例临床疗效评价

巴 娜，华国栋，王 颖，张彦丽，刘文亚，郑 飞

（北京中医药大学东方医院，北京 100078）

治疗高血压时不仅要关注降压效果，还要重视对重要脏器的保护。小剂量联合使用2种及以上降压药，可在保证降压效果的同时减少不良反应，减轻对重要脏器的损伤[1]。苯磺酸氨氯地平能控制血压，改善微循环，半衰期长达35～50 h，尤其适用于老年患者，以及合并糖尿病、冠心病等基础疾病的患者[2]，但单用剂量较大，易产生不良反应，如引起肾脏功能不全。替米沙坦通过在血管紧张素Ⅱ1型受体的水平上阻滞血管紧张素Ⅱ，对肾脏起保护作用。本研究中联用替米沙坦和苯磺酸氨氯地平治疗老年高血压，取得较满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄不小于60岁；根据《中国老年高血压治疗专家共识》[3]，持续或3次非同日坐位收缩压(SBP)≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压(DBP)≥90 mmHg；未服用二氢吡啶类钙拮抗剂；高血压病为低危或中危。本研究经医院医学伦理委员会批准，入选患者均签署知情同意书。

排除标准：继发性高血压；伴有严重肝、肾功能障碍；3个月内有急性心脑血管事件发作；对本研究所用药物过敏；资料不全、数据脱落或失访。

病例选择与分组：选取我院内科2012年4月至2016年7月收治的高血压患者140例，根据治疗方法的不同分为对照组和观察组，各70例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n=70）

1.2 方法

两组患者均停用其他降压药1周。对照组患者口服苯磺酸氨氯地平片（商品名络活喜，辉瑞制药有限公司，国药准字H10950224，规格为每片5 mg）5 mg/d，每日1次。观察组患者在对照组患者用药基础上加服替米沙坦片（上海勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字J20090089，规格为每片 80 mg）40 mg/d，每日 1 次。两组患者均于早晨口服，并根据降压效果及时调整药物剂量，持续治疗12周。

1.3 观察指标及疗效判定标准

动态血压检测：患者佩戴美国SunTech Oscar2型24 h动态血压检测仪测量各项血压值，6：00～22：00，每15 min 自动测量 1 次；22：00 ～6：00(次日晨)，每 30 min自动测量1次。患者监测期间可以正常活动，佩戴袖带一侧的肢体避免活动幅度过大。动态血压检测指标包括24 h 平均收缩压（mSBP）、24 h 平均舒张压（mDBP）、白天平均收缩压（dmSBP）、白天平均舒张压（dmDBP）、夜间平均收缩压（nmSBP）、夜间平均舒张压（nmDBP）、24 h平均动脉压（MAP）。患者在睡眠状态下可能会压迫绑有袖带的肢体，造成测量数据不准确，因此排除以下数据，SBP>260 mmHg或 <70 mmHg；DBP>150 mmHg或<40mmHg，脉压差(PP)>150mmHg 或<20mmHg[4]。

睡眠-谷晨峰血压：根据苏海[5]的研究，睡眠-谷晨峰血压为早上6：00～10：00动态收缩压均值与凌晨2：00～3：00动态收缩压均值。

肾功能指标：治疗前后，分别检测患者的血尿素氮、血肌酐、内生肌酐清除率、24 h尿蛋白定量。

临床疗效：参照《中国高血压防治指南（2005年修订）》[6]判断。头痛、心悸、眩晕等症状消失，DBP下降20 mmHg以上或基本恢复正常，SBP下降15 mmHg以上或基本恢复正常，为显效；上述症状减轻，DBP下降15 mmHg以上或SBP下降10 mmHg以上，为有效；临床症状无明显改善，DBP和SBP均无明显下降，为无效。总有效=显效+有效。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0统计学软件分析。计量资料以X±s表示，行 t检验；等级资料行秩和检验；计数资料以百分率表示，行 χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。

表2 两组患者临床疗效比较[例（%），n=70]

表3 两组患者各项血压指标及睡眠-谷晨峰血压比较（X ± s，mmHg，n=70）

表4 两组患者尿蛋白及肾功能指标变化比较（X ± s，n=70）

3 讨论

高血压会导致全身小动脉血管壁玻璃样变，导致动脉血管壁硬化，包括肾小球动脉，病情持续还可导致肾小球硬化，影响肾小球的正常滤过和肾小管的浓缩稀释，最终发生肾功能不全[7]。血管紧张素Ⅱ能促使醛固酮分泌增多，导致水钠潴留，使血容量进一步增加，从而加重高血压[8]。因此，寻找在治疗高血压的同时能保护患者肾脏功能的有效方法是临床研究的重点。替米沙坦为长效非肽类特异性血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，能调节清晨肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性[9]，防止血管紧张素发生急剧变化，从而预防血压大幅度变化。它具有松弛系膜细胞、改善肾小球基底膜通透性、提高肾单位排泄和吸收功能的作用。苯磺酸氨氯地平作为长效钙离子阻滞剂，主要通过拮抗血管平滑肌细胞表面的L型钙离子减少血管的收缩反应，是治疗高血压的常用药物，且对心、肾等脏器血流量影响小[10]。但是若患者发生肾脏高血压，则需要大剂量用药，易产生面色潮红、下肢水肿等不良反应。因此，本研究中观察了替米沙坦联合苯磺酸氨氯地平小剂量用药能否在保证降压效果的同时，减少相关不良反应以起到保护肾脏的作用。

苯磺酸氨氯地平在患者用药起始阶段可增强反射性交感活性，替米沙坦能降低这种交感活性，起到减少心肌收缩和阻止传导性异常发生的作用，减轻钙离子拮抗剂对心率及心肌自动节律的影响。两药均有平稳、安全的降压效果[11]。本研究结果显示，观察组总有效率显著高于对照组（P<0.01），两组患者治疗后的各血压指标均明显低于治疗前（P<0.05），且观察组显低于对照组（P<0.05）。其机制可能为替米沙坦抑制RAS被激活，苯磺酸氨氯地平持久地对血管壁平滑肌钙通道进行阻滞，使血管紧张素Ⅱ对血管壁平滑肌的收缩作用被抑制，2种药物起到了协同作用。

晨峰高血压的SBP每下降10 mmHg或DBP每下降5 mmHg，可显著降低心脑血管事件和肾脏损伤造成的死亡率[12]。奚东珠等[13]的研究表明，长效钙离子拮抗剂（CCB）联合血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗4周后，降压效果平稳，并能明显降低晨峰血压。本研究结果显示，观察组患者治疗后的睡眠-谷晨峰血压明显好于对照组患者（P<0.05）。

目前的研究表明，血管紧张素Ⅱ不但引起循环血压升高，还可增加肾小球滤过压，造成滤过屏障异常[14]。替米沙坦通过阻滞血管紧张素Ⅱ来减少蛋白尿，降低肾小球毛细血管压力，使肾小球膜的渗透选择性得到改善，有效提高肾单位排泄和重吸收功能，从而起到保护肾脏的作用[15]。苯磺酸氨氯地平在降压过程中不会对心、脑、肾等重要器官的血流量产生影响，且具有轻微的排钠利尿作用，减少肾小管对水和钠离子的重吸收[16]。本研究结果显示，两组患者治疗后的尿蛋白定量、血尿素氮、血肌酐及内生肌酐清除率均有所改善（P<0.05），且观察组改善更显著（P<0.05），表明联合用药可有效改善肾功能。这与林丹丹等[2]及张松筠等[17]的研究结论一致。

综上所述，替米沙坦联合苯磺酸氨氯地平治疗老年高血压临床疗效显著，能有效降低各项血压指标，改善患者的睡眠-谷晨峰血压；同时能减少肾小球阻力，增加血流量，显著改善尿蛋白定量、血尿素氮、血肌酐及内生肌酐清除率指标，保护肾脏功能，值得临床推广。