管道专科护理小组PDCA循环法对住院患者尿管非计划拔管率的影响

邱 玥, 张 灿, 谢 萍, 苏 侠

(江苏省苏北人民医院, 江苏 扬州, 225001)

PDCA循环按照计划、实施、检查、处理的顺序进行质量管理，每次循环都将起点提高到一个新的水平，反复不断地进行下去的科学程序[1]。留置尿管是临床上救治危重患者、防止尿潴留、减轻患者痛苦、观察病情常用的护理操作之一。非计划性拔管(UEX)又称意外拔管，是非医务人员计划范畴的拔管[2]。加强非计划性拔管的预防与监测是护理质量管理的重要工作[3]。随着医疗技术的飞速发展，气囊导尿管逐步取代普通导尿管，对人体伤害小等多种优点[4]，但受到医护人员素质、患者自身原因及尿管本身质量的多种因素影响，留置尿管会出现一些拔管的现象，虽然尿管的非计划性拔管不会直接增加患者病死率，但非计划拔管后易造成尿道损伤，尿路感染，增加患者的痛苦及负担，延长住院时间，增加医疗费用[5]。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2017年4—6月未开展PDCA活动的留置尿管住院患者129例为对照组，2017年7—9月开展PDCA活动后留置尿管的住院患者110例为实验组。对照组男74例，女55例，平均年龄(54.0±2.6)岁; 实验组男70例，女40例，平均年龄(53.0±1.5)岁。2组患者的性别、年龄、文化水平、尿管种类及型号等一般资料均无统计学差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2 PDCA方法

分析对照组发生非计划性拔管的原因，并予以临床现场查检，回顾性分析。结果证实有8例患者发生非计划性拔管(6.20%)。主要为患者自觉不舒适3例(37.5%), 健康宣教缺失实效1例(12.5%), 管道二次固定不牢1例(12.5%), 气囊漏气2例(25.0%), 管道扭曲受压1例(12.5%), 约束失效0例，堵管0例。专案小组从人员、环境、物品、方法4个方向[6]。运用鱼骨图分析法分析对照组患者尿管非计划性拔管的原因，根据数据资料，组织管道专科护理小组成员讨论分析，找出引起住院患者尿管非计划性拔管的主要原因，相关护理工作中的疏忽，最终确定对照组患者发生尿管非计划性拔管的因素。

1.2.1 患者因素: 患者知识缺乏、依从性差、情绪抵触、不愿意面对病情、病情变化快，烦躁; 患者尿道黏膜的损伤及尿道的不适感; 患者及家属对留置尿管的目的、方法及重要性认识不足，因而缺失自我保护尿管的意识。

1.2.2 护士因素: 护士缺乏管道风险评估意识，对患者评估不全面，未及时评估高风险人群，对防止管道滑脱的预见性不足; 留置尿管的固定方法不正确; 护士未严格执行交接班制度、分级护理巡视制度、护理安全评估风险识别制度，尤其对高危患者重视不够; 使用约束带患者管理制度落实不到位、操作不规范、护理人员培训不足。

1.2.3 医生方面: 延迟拔管，未及时评估留置尿管的必要性; 烦躁不安的患者未给予镇静药物或镇静不完全; 医生未参与留置尿管的健康宣教，重视度不够。

1.2.4 环境因素: 病房内灯光太暗、光线未调节好、频繁的更换陪护人员导致家属对管道的重视度欠缺。

1.2.5 物品因素: 导尿管气囊漏气致气囊固定不牢、胶布固定面积小、材质不透气。

1.2.6 方法因素: 无评估流程的具体要求; 没有管道风险评估的工具; 宣教材料无针对性，注重口头宣教没有进行示范，宣教内容太单调; 管道学组未发挥充分的作用，管道知识培训不到位，传达不到位; 病区QC检查小组检查力度有待提高。

1.3 整改措施的制定及实施

虽然非计划性拔管发生的影响因素较多[7], 通过护士长负责进行全面的护理工作质量管理，发挥带动医院各科室管道护理小组成员，成立了针对性的根据对照组发生尿管非计划性拔管的原因制定相关的管理工作和整改计划，组织学习讨论，修改设定住院患者尿管护理质量小组相关的检查表格，并将新发现的问题和经验传达给医院各个科室的护理人员。

1.3.1 加强患者的舒适感: 研究[8]发现, 38.1%的患者由于舒适度的改变而发生自行拔管。因此要选择合适的尿管，尽量选择气囊前端较短的导尿管，减轻膀胱痉挛; 尿道狭窄、前列腺增生患者，可选择偏细的尿管，成年男性: 12～16号，成年女性: 16～18号; 插管时动作轻柔，诱导麻醉后10 min再插入尿管; 采用无痛拔尿管方法: 等患者有尿意膀胱充盈时，用注射器先抽出气囊中部分液体，给气囊有自然回缩的时间，在拔管前再次注入0.4～0.5 mL液体，使气囊没有突起，消除气囊突起对尿道的再损伤[9]; 及时评估留置尿管的必要性，选择合适的拔管时机，使用自控镇痛泵留置尿管拔除时间为拔除镇痛泵后12 h, 因此一般手术患者尿管留置时间应不超过24 h[10], 一般选择手术第1天晨拔除尿管[11]，加强留置尿管患者的会阴护理，特别是月经期更要增加会阴护理的次数，并指导家属用温水清洗; 固定的尿管要留有一定的空间长度，防止翻身时牵拉尿管，而增加患者的不适感。

1.3.2 加强健康教育: 建立导管危险因素评估表，规定评估的时间点、评估的频次及效用; 制作高风险人群的安全标识; 加强医护沟通，共同进行健康教育，重视健康教育的方式、方法及时机，术前、手术当日、变换体位、下床活动前，护士进行管道护理的示范; 向患者及家属循环讲解导管相关知识，提高管道护理的参与度及安全意识; 制定非计划拔管预防措施，留置尿管沟通案例，非计划拔管高危人群护理措施，向患者发放图文并茂导管健康教育处方; 白班责任护士向患者进行健康教育后要及时评价(当日及次日)，交接班时再次加强宣教，加强患者的自律性，加强患者及家属的强化工作。

1.3.3 防止管道扭曲受压: 留置导尿管患者引流管大腿上固定，可以降低尿路感染、引流不畅、导管扭曲受压的发生率，且可提高患者舒适度; 有尿管的患者，完善评估内容、完善评估方法(评估人、评估原则、评估时间); 床头悬挂警示标识; 开窗法固定尿管的患者，患者翻身后要注意固定处有无扭曲受压，及时观察; 加强患者的健康教育，并严格进行交接班，建立病区护士交班本。

1.3.4 加强管道二次固定: 选择合适固定方法: 3 M敷料高举平台法、开窗法; 尿管二次固定材质的选择; 加强夜间巡视，规范巡视内容; 对于意识不清及烦躁的患者，护士要有预见性，及时评价使用约束的必要性，给予适当的约束，防止牵拉尿管导致脱落。

1.3.5 防止气囊漏气: 气囊内注灭菌水或蒸馏水，原因: 生理盐水、葡萄糖会在气囊内形成结晶，造成拔管困难; 胡萍[12]研究证明，尿管气囊内注无菌水10 mL再加注5 mL空气预防尿液渗漏率、尿管脱出优于尿管气囊内注无菌水10 mL。尿管位于气囊中央，受力均匀，与尿道口嵌合好; 建议制作尿包的厂家尿包内放入装有水的注射器，护士可以及时评估尿管气囊有无漏气的现象; 长期留置尿管的患者，护士要及时评估气囊里的成分，及时发现漏气并及时处理。

1.3.6 尿管置入长度: 成年男性尿道长度17～20 cm, 有2个弯曲和3个狭窄部位; 而女性尿道相对要短很多，为3～5 cm, 且富有扩张性[13]。插入气囊导尿管时，尿管的最低位置是气囊的远端侧，距离尿管尖端长5 cm, 传统导尿法插入长度是见尿后再插入1～2 cm, 此时气囊正好位于膜部尿道内，气囊充盈时造成尿道过度扩张、压迫，容易损伤后尿道。因此，在使用气囊导尿管时，置入尿管的长度应为尿道长度加气囊远端至尿管尖端的长度(5 cm), 女性患者用气囊导尿管导尿插入的长度约10 cm, 男性患者长度为25 cm, 因气囊导尿管无刻度标记，故在使用时，往往待气囊充盈后，顺尿道向外牵拉尿管有阻力时，即为该尿管插入的最佳长度[14]。近期有研究[15]表明，气囊前端尿管长度的增加，可增加膀胱痉挛及尿道口渗尿的概率，因此在导尿时尽量选择气囊前端尿管较短的尿管。

2 结 果

对照组尿管非计划性拔管率为6.20%，实验组为0.91%, 2组比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组住院患者发生尿管非计划性拔管[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

3 讨 论

PDCA循环按照计划、实施、检查、处理的顺序进行质量管理, 4个阶段是一个有机整体，相互衔接，相互促进[16]。管道专科护理小组采用PDCA循环法对住院患者尿管非计划拔管率进行完善管理后，全院的拔管安全不良事件例数降低，提高了全院护理人员执行医院规章制度和流程的自觉性、激发护士的自主学习、自我管理意识。在计划(Plan)阶段，重点总结了住院患者尿管非计划性拔管的环境因素、人员因素、物品因素、方法因素的问题，提醒护理人员、患者及家属都应引起重视。在实施(Do)阶段，根据影响住院患者尿管的非计划性拔管因素，护理人员在临床护理工作实践中共同做好健全各项规章制度，提高护理人员的风险防范意识，提出针对性的管理对策，制定系统化的标准流程并实施。在检查(Check)阶段，小组成员每日对留置尿管患者进行巡查，特别是重点时段对重点人群随时抽查与定期考核，分析存在的原因，并提出相关的改进措施。在处理(Action)阶段，根据护理人员依从性的结果及患者的满意度调查情况，评估护理人员的工作情况，总结成功经验，标准化安全管理，明确岗位职责和工作要求。

PDCA循环法的运用使护理工作更加科学。PDCA循环的特点是注重环节监控、细节量化、全程互动[17]。首先采用头脑风暴的形式分析出住院患者尿管非计划性拔管的相关因素及原因，讨论和制定实施解决方案，并进行数据分析，制定相关的流程和规章制度。

非计划性拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，直接关系到患者的安全有效治疗[18]。目前大部分医院主要关注广义的非计划性拔管率，但未针对尿管非计划拔管的原因进行系统分析，未形成有效的防范措施及相关标准流程。尿管非计划性拔管不仅是护士的原因，还有

患者以及尿管本身的质量，实践证明，按PDCA活动程序进行质量管理，能有效降低尿管非计划性拔管率，有利于临床安全质量的提高。

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