庄 毅, 徐宇红, 韩惠芳, 郑 梅, 赵珊珊
(南京医科大学附属常州市第二人民医院, 江苏 常州, 213000)
目前中国有大量的心血管病患者,且发病人数还在持续增加,已成为重大的公共卫生问题,因此,将医院内护理延伸到社区、家庭的一体化护理日益受到重视[1]。随着中国医疗卫生事业的进步,建立“公平可及”和“系统连续”的健康服务体系,实现“从胎儿到生命终点”的全程健康服务和健康保障,成为所有护理人的目标。如今,护理工作逐步走向信息化、专业化、标准化,专科护士不仅熟谙护理理论和技能,在解决疑难问题等方面更是技高一筹,护士的专业价值逐步向专科化、专家化发展,护理学科从此跨入了“南丁格尔+”时代。在护理实践中使用统一化、标准化的护理语言是当今护理学科发展的趋势,奥马哈系统是由美国访视护士协会研发的以社区护理实践为对象的一种新型护理实践分类系统,可帮助护理人员进行临床实践、信息管理和语言记录,已被广泛应用于临床护理、护理教育、社区护理、延续护理和护理研究等多个领域[2], 是能从整体模式评估患者健康问题并提供护理干预和成效的基本工具,源自社区护理实践,强调以服务对象为中心的整体护理,不但为护士提供收集、整理、记录和分析患者资料的有效工具,而且引导护士对患者进行全面评估,准确诊断患者的健康问题,针对问题实施护理干预,并在干预前、后进行效果评价。本院2016年10月—2017年2月对45例冠心病患者采用基于奥马哈系统的医院社区家庭一体化护理模式,有效减少了患者院外心血管不良事件的发生,现报告如下。
选取90例冠心病患者,入组标准: ① 患者符合慢性充血性心力衰竭和冠心病的诊断标准,美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ~Ⅳ级,且处于病情稳定期(心绞痛发作得以控制,数月发作1次,临床症状显著改善); ② 45~70 岁; ③ 签署知情同意书; ④ 意识清楚,有一定的阅读能力; ⑤ 随访性良好。排除标准: ① 心功能Ⅰ级或存在急性心功能不全; ②不稳定型心绞痛; ③ 严重主动脉狭窄; ④ 伴有心源性休克,或致命性心律失常、二度Ⅱ型以上房室传导阻滞、梗阻性心肌病、未修补的瓣膜病、缩窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、急性心肌梗死; ⑤ 合并严重的肺、肝、肾功能障碍,有内分泌和造血系统等严重原发性疾病者; ⑥合并精神病或不愿意合作者。将90例患者按随机分组原则分为观察组和对照组,各45例。观察组中,男24例、女21例,平均(60.6±18.5)岁,心功能Ⅱ级26例、Ⅲ级19例,受教育年限(11.5±4.5)年; 对照组中,男26例、女19例,平均(61.2±17.8)岁,心功能Ⅱ级28例、Ⅲ级17例,受教育年限(11.2±4.7)年。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。
1.2.1 组建团队: 团队分3个小组: ① 医院管理,建立护理部基层护理专委会,下设由2名心内科医生、3名心内科专科护士组成的教育小组。② 社区随访,每个社区由2名医生、3名心内科专科护士组成该社区的冠心病随访小组。③ 居家照护,每位患者家庭选取1名家属或长期陪护人员与患者组成照护小组。
1.2.2 人员培训: ⑴ 奥马哈系统培训。各级护理人员均需接受奥马哈系统的培训并能熟练应用,确保患者在各级小组间的护理趋于同质化。奥马哈系统包含: ① 问题分类系统,对评估对象的健康问题进行全面、有序、非具体的多个独立分类,具体分为4个层面,首先划分问题所属范畴,然后写出具体问题,描述问题,最后具体描述症状和体征。② 干预系统,首先对干预措施进行分类,分为健康教育、指导、咨询、治疗和操作规程、个案管理以及监督; 然后根据评估对象的问题选择干预目标,包括75个干预目标和1个作为补充的其他方面,最后简要描述干预措施。③ 从认知、行为和状况3个方面评价结局指标,每个方面都由Likert 5 级评分。⑵ 各级知识培训。医院教育小组负责系统化培训社区随访小组成员,包括理论知识培训及临床实践,内容涉及冠心病专科知识与技能、冠心病教育的形式与方法、冠心病患者信息网络管理平台的应用等; 社区随访小组成员负责培训居家照护成员,包括专题讲座、定期上门访视与指导,内容涉及自我血糖监测的方法与记录、饮食与运动的原则、胰岛素注射方法、口服降糖药的服药时间与注意事项、并发症预防等。
① 治疗依从性: 采用本科室自行设计的冠心病患者治疗依从性调查问卷调查2组患者院外治疗依从性情况,内容包括合理用药、合理饮食、合理休息、合理锻炼、戒烟戒酒、按时复查6方面,每方面分为完全依从、部分依从性和不依从3项。② 生活质量: 采用明尼苏达慢性心功能不全评分-中文版对患者干预前后的生活质量进行调查,该量表共3个领域21个条目,每个条目共分0~5分6级, 0分最好, 5分最差,总评分0~105分,分值越高,表明生活质量越差。③ 心血管不良事件: 包括次要重点事件 (急性左心衰竭、不稳定型心绞痛、再次入院等)和主要重点事件(脑卒中、脑出血、非致病性心肌梗死等),于出院6个月内进行观察。
观察组在用药、饮食、锻炼、休息、复查等方面的依从性高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。
表1 2组患者治疗依从性比较[n(%)]
与对照组比较, *P<0.05。
2组患者出院时生活质量评分比较,差异无统计学意义(P>0.05); 观察组院外生活质量好于对照组,心血管不良事件的发生率低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组患者生活质量及心血管不良事件比较
与对照组比较, *P<0.05。
20世纪80年代初,护理诊断随着责任制护理制度引进中国,经过30多年的发展,整体护理的理念、护理程序的工作方法已经成为广大护士的工作指南[3]。但由于中国临床一线护士缺编现象严重[4], 护士陷于繁琐的基础性护理工作,仍未很好地建立起运用护理程序指导临床工作的科学思维方式[5]。同时,由于东西方文化和护理教育层次的差异,引入中国的护理诊断的概念模糊,心理、社会、认知领域的护理诊断难以确定等,导致临床护士针对患者问题提出合适的护理诊断颇有困难[6]。以奥马哈系统为框架的护理模式是一个系统化的护理过程,具有以服务对象为中心,以可测量的护理目标为导向,具体落实整体护理的特征,配合以循证证据为基础的护理干预措施的实施,可保证提供高质量的护理服务[7]。奥马哈系统不仅可指导医院护士,还可为社区护士和其他社区卫生工作人员全面评估患者和及时发现护理问题提供指引,也为社区护士提供了一个结果评价标准[8-10], 使不同医院的医护人员和不同的健康服务团队详细、全面地了解到患者病情及需要采取的护理措施,真正实现患者从医院到社区到家庭的延续[11]。
治疗依从性是指患者的行为与医嘱的符合程度,而冠心病治疗的好坏与患者的治疗依从性密切相关。本研究发现,患者依从性低与缺乏家庭成员配合、经济条件差、自身意志薄弱、缺乏疾病相关知识、医疗条件制约有关,传统意义的延续护理虽在一定程度上填补了护理缺口,但因各大医院人员紧张、辐射面及作用时长均低于实际需求,而完全依托社区实施出院后的延续护理,存在民众对于机构信任度低的问题及社区人员缺乏相关专科知识的问题。
在生活质量及心血管事件发生方面,本研究发现, 2组患者生活质量在初出院时期并未有显著差异,而在出院后3~6个月时逐渐出现显著差异,这与对照组缺乏良好的家庭支持系统及遵医行为不佳有直接因果关系。此外,观察组心血管不良事件中未发生1例主要重点事件,与对照组差异显著。
“南丁格尔+”时代,护理工作者应不断加强文化建设、队伍建设与护理管理,走进社区,深入基层,共创健康服务新模式。基于奥马哈系统的医院社区家庭一体化护理模式,不仅深化了护理服务内涵,进一步拓展了护理服务内容,满足不同层次人群的健康需求,同时还提供给护士一个收集、整理、记录和分析患者资料的有效工具,引导各级护士应用护理程序去护理患者,真正实现了同质化护理,值得在冠心病等慢病管理中推广实施。
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