Y形支架辅助栓塞颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤临床效果分析

徐远杰， 管 生， 袁永杰， 郭新宾， 范 锋， 徐浩文， 王子博， 陈 振

颅内动脉瘤在人群中发病率约为3.2%［1］，蛛网膜下腔出血是其常见死亡原因之一。血管内治疗逐渐成为该病首选方案。但颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤仍是血管内治疗难题之一。2004年报道首例Y形支架［2］以来，越来越多分叉部处宽颈动脉瘤接受交叉或平行双支架辅助栓塞治疗。本研究回顾采用Y形支架辅助栓塞治疗的28例分叉部部宽颈动脉瘤患者临床资料，分析该技术可行性、安全性及有效性。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2013年4月至2017年8月接受Y形支架辅助栓塞治疗的28例颅内分叉部宽颈动脉瘤患者（包括术前计划或术中临时改行双支架辅助栓塞的补救性手术）。其中男12例，女16例；年龄41～69岁，平均58.6岁；入选动脉瘤：瘤颈＞4 mm或体/颈比＜2，瘤囊累及2支流出道；小型动脉瘤（＜5 mm）10枚、中型（5～10 mm）12 枚、大型（10～25 mm）6枚；13枚未破裂，15枚破裂（Hunt-Hess 1级5例，2级8例，3级1例，4级1例）；动脉瘤位置：前交通动脉7枚，大脑中动脉14枚，基底动脉分叉部6枚，后交通动脉起始部1枚。

1.2 术前准备

对动脉瘤未破裂患者，术前至少5 d常规给予口服氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（100 mg/d）；对动脉瘤破裂患者，术中支架释放前或释放时给予替罗非班（10 μg/kg）静脉推注，微量泵（0.15 μg·kg-1·min-1）持续泵入，50 mL泵完前2 h给予口服负荷量氯吡格雷和阿司匹林各300 mg。术前对部分患者作CYP2C19基因代谢型检查，明确对氯吡格雷等抗血小板药物敏感性，同时作血小板功能或血栓弹力图检查，观察血小板抑制率是否达标，若不达标则增加剂量或更换药物种类。

1.3 手术方法

手术在全身麻醉下进行，经股动脉穿刺置鞘管，6 F/8 F Guiding导管配合泥鳅导丝引入同侧颈内动脉C1段或椎动脉V2段，3D-DSA造影明确动脉瘤及载瘤动脉形态；交叉Y形支架技术：路图下配合微导丝将支架导管引入一侧分支，栓塞导管头端引入瘤囊内，完全释放支架，支架导管穿越首枚支架置入对侧流出道，跨越瘤颈口半释放支架，密实填塞动脉瘤，完全释放支架并撤出支架导管及栓塞导管；平行Y形支架技术：路图下前循环经8 F鞘管、后循环经双侧6 F或单侧8 F鞘管同时引入2枚支架导管至双侧流出道，栓塞导管头端引入瘤囊后双支架跨越瘤颈口半释放，密实填塞动脉瘤，撤出栓塞导管，完全释放支架后撤出支架导管。术毕复查造影观察动脉瘤栓塞及载瘤动脉情况，缝合股动脉穿刺点。术中第1枚支架导管通常选送至与近端载瘤动脉成角难超选一侧，术后患者口服氯吡格雷6～12个月，阿司匹林建议长期服用，高血脂患者加服他汀类等降脂药。

1.4 术后评估及随访

术后即刻根据Raymond分级评估动脉瘤栓塞效果，出院时根据改良Rankin量表（mRS）评分评估患者生活能力。对部分住院期患者复查MRI、CT，明确病情变化。影像学和临床随访4～24个月，平均9.5个月。

2 结果

28例颅内分叉部宽颈动脉瘤患者中27例经Y形支架辅助栓塞技术成功植入支架（表1、图1），其中5例为补救性计划外手术；1例失败（右大脑中动脉分叉部动脉瘤，术中大脑中动脉下干与近端血管呈近180°成角，改行单支架辅助配合微导管分区栓塞）。术后即刻Raymond分级Ⅰ级13例（48.2%），Ⅱ级 8例（29.6%），Ⅲ级 6例（22.2%）；mRS评分 0～1分24例，4分3例。发生手术相关并发症4例，其中2例术中支架内急性血栓形成，予溶栓后无明显神经功能缺失；1例围手术期脑梗死，治疗后右侧肢体永久性功能障碍；1例非手术区右后交通动脉起始部破裂动脉瘤继发血肿，单支架辅助填塞术中发现弹簧圈突出瘤颈口，改用双支架辅助填塞，术后氯吡格雷高敏感性使头痛症状波动，复查CT提示右侧枕叶少量出血，停用阿司匹林，间歇复查CT出血逐渐吸收，康复出院。

表1 植入支架类型及方式 n

图1 Y形支架辅助栓塞手术及复查影像

平均随访9.5个月，17例（63%）复查Raymond分级，结果Ⅰ级 11例（64.7%），Ⅱ级 6例（35.3%），其中2例Ⅱ级及2例Ⅲ级患者显示Ⅰ级，3例Ⅲ级患者显示Ⅱ级，栓塞好转率为41.2%；1例大脑中动脉分叉处梭形动脉瘤患者术后7个月复查提示瘤颈口少量复发。复查mRS评分显示0～1分24例，3分1例，4分2例。复查RaymondⅡ级患者暂未二次手术，继续随访观察。

3 讨论

颅内动脉瘤治疗方法主要有外科手术夹闭及血管内治疗，外科手术创伤大、恢复周期长，血管内治疗逐渐成为首选方案。窄颈动脉瘤单纯栓塞即可达到良好手术效果，部分宽颈动脉瘤可选用单支架等辅助栓塞［3-4］，但分叉部动脉瘤解剖位置复杂、累及动脉较多，采用传统栓塞方法难以达到良好栓塞效果。

颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤手术要保护流入道及流出道通畅，降低动脉瘤复发率，Y形支架技术为之提供了新方法，并演化出T形、X形等结构支架。Brinjikji等［5］研究发现，动脉瘤初次栓塞不完全、血流持续冲击及瘤颈口未完全内膜化是复发的重要因素。Kono等［6］分析比较8种不同支架构型对平均血流速度的影响，发现平行Y形、交叉Y形支架技术分别降低瘤颈口及瘤囊内最大血流速度约48%、54%，明显优于单支架技术（19%）。Y形支架技术可预防瘤囊内弹簧圈被压缩，利于瘤囊内淤血形成血栓［7］。Y形支架植入后能校正流出道与流入道夹角，缓解血流对瘤颈口冲击程度，减少血流对瘤颈口内膜化的影响，且术前夹角越小重塑效果越明显［8］。 Cekirge 等［9］报道采用双 Enterprise 支架 Y形构筑治疗分叉部宽颈动脉瘤，大脑中动脉动脉瘤（直径＜10 mm）治疗后取得良好栓塞效果，但基底动脉分叉部动脉瘤则有2/3复发率。本组有5例补救性计划外手术，术前计划用单支架辅助填塞，术中支架植入校正流出道角度后单支架对对侧流出道保护减弱，弹簧圈影响对侧流出道，遂及时植入第2枚支架保护对侧流出道。因此，双支架能够有效防止弹簧圈逃逸，密实填塞瘤颈口，同时保护双侧流出道，改变瘤颈口血流动力学，利于瘤颈口完全栓塞。

本组患者支架构型主要为交叉Y形和平行Y形。本中心早期报道交叉Y形支架辅助栓塞基底动脉动脉瘤［10］，后逐渐扩展应用于大脑中动脉分叉部，前交通、后交通段。Y形支架传统上多由开环＋闭环支架构成［11］，根据患者不同血管条件，双开环或双闭环支架也逐渐应用于临床［8，12-14］。本组患者多接受闭环Solitaire支架作为第1枚植入支架（20/27），与开环支架相比，其易于输送、适用条件广、贴壁性良好，支架头端无导丝，在支架解脱前可完全回收、调整支架位置。Solitaire支架可在不解脱情况下完全释放，以预防支架植入过程中移位；支架网眼较其它闭环支架大，以预防第2枚支架植入时支架内狭窄，尾端无效段可减少载瘤动脉内金属覆盖率，理论上降低缺血并发症。由于部分动脉瘤流入道流出道呈“↑”形，交叉Y形支架植入过程中易疝入瘤腔内，造成动脉瘤破裂，为降低出血风险并减少支架内狭窄率，平行Y形支架技术展现出优势［15］。平行Y形支架不交叉，可降低支架发生移位及支架内狭窄概率［16-17］；技术操作相对简单，成功率高，本组患者应用无失败。但有体外试验及临床研究发现，双Enterprise或双Neuroform支架构筑平行Y形支架游离金属较多，且3套微导管同时操作，可能增加细小血管中缺血并发症发生率［8，13］。对于双侧A1段发育良好的前交通动脉动脉瘤，X形支架较Y形支架可更好地覆盖瘤颈口，理论上利于减少复发率。本中心也采用该技术成功地栓塞前交通段动脉瘤，但不能用于大脑中动脉及基底动脉分叉部动脉瘤［18-19］。

本组患者Y形支架技术成功率为96.4%（27/28），与其它文献报道基本一致；术后即刻Raymond分级Ⅰ级、Ⅱ级占77.8%，复查患者中Ⅰ级占64.7%，Ⅱ级占35.3%，整体栓塞好转率为41.2%。文献报道Y形支架术后即刻RaymondⅠ级为25%～96%，随访Ⅰ级为 60%～98.5%， 栓塞好转率为 42.4%［18，20-22］。Yavuz等［20］报道Y形支架术后即刻Ⅰ级栓塞率仅为25.4%（考虑Y形支架有较强的血流导向作用），复查时完全栓塞患者达95.7%。

支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤术中及术后面对的主要问题，有颅内缺血并发症及动脉瘤复发。宽颈动脉瘤相对易复发，而双闭环支架在成角较小或迂曲血管内引起缺血风险较开环支架高。本组术后缺血并发症3例（11.1%），其中1例永久性肢体功能障碍，2例经短期抗凝、抗血小板聚集治疗后痊愈；复发1例。文献报道手术相关并发症及复发率因样本量不同有很大差异。有研究报道188例患者193枚动脉瘤，手术并发症发生率为2.7%，动脉瘤复发率为2.2%，其中大、巨大动脉瘤复发率分别为3.8%、40%［17］。另有研究分析97例患者105枚动脉瘤，手术并发症发生率为19%，其中10%引起永久性神经功能障碍，死亡率为1%［18］。一项纳入1 517例患者的meta分析显示手术并发症为19%，9%与手术技术相关（支架不能完全打开为4%，支架移位或位置不佳为 5%）［21］。 Fargen 等［23］报道多中心研究结果，相关临床疗效和并发症与支架构型、种类无明显相关性，可能与操作者技术、经验等有关。本组27例患者植入54枚支架未出现支架开放不良、移位及复查时支架内狭窄，但仍不能忽视因Y构型导致的支架狭窄或载瘤动脉闭塞情况。

Zhang 等［24］基于“双颈”理论发现，单支架或单支架配合另一侧微导管技术用于两瘤颈几近相同时，弹簧圈逃逸发生缺血事件可能性较高。本组5例补救性计划外手术针对此有所体现。Leo支架横行置放也能很好地处理分叉部宽颈动脉瘤，但对Willis环完整性要求较高，不能广泛应用于临床［25］。有文献报道“灯笼”技术治疗分叉部宽颈动脉瘤，但该技术置放支架时动脉瘤破裂风险较高，支架不能很好地覆盖瘤颈口，不能广泛推广应用［26-28］。Aydin等［29］采用Leo支架T形植入动脉分叉部辅助栓塞动脉瘤，该技术对操作要求高，且第2枚短支架难以置于准确位置，近心端易疝入瘤腔内。新型辅助支架PulseRider较“灯笼”技术具有良好的覆盖瘤颈口能力，其金属覆盖率较少有助于降低手术相关缺血并发症发生率。Gory等［30］回顾性分析19例接受PulseRider支架治疗患者，术后6个月复查显示有效栓塞率达94.7%（18/19，RaymondⅠ级 12例，Ⅱ级6例），1例瘤颈口复发，未见缺血并发症。与颅内支架相比，编织型腔内桥（WEB）作为新型瘤腔内扰流装置手术过程简单、术后患者不需口服抗血小板药物，对破裂动脉瘤诱导止血能力强。多中心前瞻性研究显示，153例WEB装置手术后1年随访显示RaymondⅠ级52.9%，RaymondⅡ级26.1%，其中6.9%动脉瘤接受再次治疗；术后缺血并发症发生率为14.4%，永久性功能障碍发生率为3%［31-32］。但该装置对应用对象的选择较严格，否则还需弹簧圈或支架辅助填塞。

本研究结论认为，Y形支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤可行、安全有效，但需由经验丰富的神经介入医师操作完成，根据不同血管条件选择合适支架种类及构筑，不能忽视缺血等并发症。本研究属回顾性研究，近期疗效满意，但样本量较小，远期疗效有待进一步随访观察。