腔内治疗髂静脉受压综合征伴与不伴下肢深静脉血栓效果比较

汪海洋， 孙建明， 陈以宽， 张 骞， 祁小桐

髂静脉受压综合征（IVCS）指髂总动脉与腰椎间髂总静脉受压后引起的下肢及盆腔静脉回流障碍的一系列症候群，又称May-Thurner综合征或Cockket综合征［1-2］。IVCS是引起慢性静脉功能不全（CVI）的重要因素［3］，亦可引起急性下肢深静脉血栓形成（DVT）。有研究显示急性DVT患者中36.9%～74.0%伴发 IVCS［4-5］。 IVCS 治疗原则为解除压迫，恢复患肢髂静脉正常回流。随着腔内介入治疗技术发展，经皮腔内血管成形术（PTA）及支架植入术逐渐成为IVCS首选治疗方案。有文献报道DVT可影响腔内治疗效果，降低术后髂静脉支架通畅率，但各中心结果不一［6-7］。本研究回顾性分析PTA结合支架植入术治疗IVCS患者临床及随访资料，旨在评价IVCS伴与不伴DVT疗效差异。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2016年12月重庆医科大学附属第二医院收治的IVCS患者共148例。其中男 82例，女 66例；年龄 21～74岁，平均（54.9±11.5）岁；病变在左下肢129例，右下肢19例。对不伴DVT患者，术前均行下肢静脉顺行性造影，了解髂静脉受压程度、部位和长度，若显示不清予患侧股静脉穿刺正侧位髂静脉造影；对伴有DVT患者，则经腘静脉血管鞘行正侧位髂静脉造影。髂静脉狭窄程度＞50%伴侧支循环建立及对比剂排空延迟，诊断为 IVCS［1-2，8］。 入组患者中排除血管畸形、盆腔肿块及盆腔放射治疗者。根据是否伴发DVT，将患者分为非血栓性 IVCS 组（NIVCS组，n＝81）、血栓性 IVCS组（TIVCS组，n＝67）。根据临床表现、病因、解剖和病理生理学（CEAP）分级，NIVCS组患者中C2级 6例，C3级 20例，C4级 35例，C5级 12例，C6级8例；根据DVT分型，TIVCS组患者中中央型28例，混合型39例。

1.2 治疗方法

NIVCS组患者PTA＋支架植入治疗——平卧位，患侧股静脉置入血管鞘，正侧位造影明确髂静脉受压程度及位置、对侧髂总静脉开口位置及下腔静脉通畅情况，测量狭窄范围长度及受压髂静脉近远端直径，路图模式导丝和导管配合下进入下腔静脉，经导管造影证实进入下腔静脉；经导丝导入10～14 mm×60～80 mm球囊行狭窄段PTA（扩张压力10～14个大气压，维持2～3 min，反复扩张2～3次），扩张完毕造影见病变段无明显改善、弹性回缩＞1/3或狭窄＞50%则行支架植入术［1-2］——支架直径较正常血管大10%～15%（防止支架移位），近端进入下腔静脉5～10 mm，远端超过病变20 mm（病变较长需植入多个支架时重叠应超过20 mm），支架远端不超过股总静脉［9］；再次造影明确支架部位、扩张是否完全及有无对比剂外渗，必要时予以球囊后扩术。对伴有严重静脉曲张患者，术后3个月再入院行大隐静脉高位结扎＋曲张静脉腔内激光治疗［10］。

TIVCS组患者置管溶栓＋PTA＋支架植入治疗——先经健侧股静脉行下腔静脉滤器置入，再经患肢腘静脉行置管溶栓术［11］；溶栓后造影见髂静脉狭窄＞50%、远端股腘静脉完全再通行PTA及支架植入术，支架选择及植入方法同前；术毕穿刺对侧股静脉或右侧颈内静脉回收下腔静脉滤器。

1.3 抗凝及术后处理

术后所有患者立即接受低分子肝素（100 U/kg，2次/d）抗凝，并于支架植入术后第3日作下肢静脉顺行性造影，了解髂静脉通畅性；出院后口服华法林或利伐沙班继续抗凝，NIVCS组患者服用3个月，TIVCS组患者至少服用6个月，口服华法林患者需定期监测凝血象，国际标准化比值（INR）控制在2～3水平，并穿戴弹力袜辅助治疗1年。术后1、3、6、12、24个月门诊随访患者下肢肿胀、疼痛情况，术后6、12、24个月行下肢静脉顺行性造影，了解下肢深静脉通畅情况。

1.4 疗效评估

疗效评估标准：治愈——髂静脉通畅，侧支消失，对比剂无滞留，长时间行走无肿胀；显效——髂静脉稍狭窄，程度＜30%，无侧支开放及对比剂滞留，长时间行走下肢稍肿胀，抬高患肢后缓解，与健侧肢体周径相差＜2 cm；好转——髂静脉部分狭窄，程度在 30%～50%，有少量侧支开放及对比剂滞留，穿弹力袜后下肢仍肿胀，抬高患肢不能完全缓解，与健侧肢体周径相差＞2 cm；无效——髂静脉狭窄＞50%，血液仍经侧支回流，对比剂明显滞留，下肢肿胀与术前无差异。腔内治疗有效标准：髂静脉恢复连续性血流，狭窄程度＜50%，患肢肿胀较前缓解。髂静脉通畅标准：髂静脉恢复连续性血流，无侧支开放及对比剂滞留，狭窄＜30%［12-13］。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行数据统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较用独立样本t检验，计数资料、率比较用卡方检验，等级资料用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术资料

145例患者PTA成功，3例因髂静脉闭塞无法通过导丝手术失败，腔内治疗技术成功率为97.97%（145/148）。NIVCS组1例球囊扩张后狭窄明显缓解，NIVCS组1例及TIVCS组2例拒绝支架植入术，其余患者均一期植入髂静脉支架，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；共植入支架159枚，其中Wallstent支架（美国 Boston 科技公司）30 枚，Protégé GPS支架（美国 ev3公司）36枚，Luminexx支架（美国Bard公司）66枚，Fluency支架（美国Bard公司）3枚，Smart Flex支架（美国 Cordis公司）24枚；TIVCS组10例植入支架2枚，3例植入支架3枚，NIVCS组2例植入支架2枚，TIVCS组多枚支架（≥2枚）植入比例明显高于NICVS组（P＜0.05）。TIVCS组患者下腔静脉滤器置入＋置管溶栓均成功，平均溶栓时间（5.78±1.53） d，平均尿激酶用量（354.1±92.3）万U，溶栓毕均成功取出下腔静脉滤器。NIVCS组63例术后3～6个月再次大隐静脉高位结扎＋曲张静脉腔内激光治疗均获成功。

2.2 术后并发症及处理

支架植入后2 d造影显示，TIVCS组8例和NIVCS组1例支架内急性血栓形成，再次置管溶栓治疗后6例血栓完全溶解，3例（TIVCS组）再次植入覆膜支架。术后NIVCS组2例穿刺点出现血肿，经加压包扎治疗后血肿逐渐消退；TIVCS组2例发生穿刺点感染，给予换药、抗感染治疗后好转，1例溶栓期间发生牙龈出血，调整溶栓药物剂量后好转；两组均无静脉破裂、支架移位、肺栓塞、死亡病例。TIVCS组并发症发生率明显高于NIVCS组（16.42%对 3.70%，P＜0.05）。

2.3 疗效比较及随访结果

术后142例髂静脉狭窄＜50%，患肢疼痛及肿胀均好转，6例髂静脉狭窄＞50%（均未植入支架）；NIVCS组、TIVCS组髂静脉通畅率分别为96.30%、91.04%（P＞0.05）。平均随访 15.6（6～30）个月，失访25例。静脉曲张手术患者均无复发；TIVCS组2例DVT复发，给予置管溶栓治疗后血栓溶解完全；其余患者患肢肿胀及疼痛均有好转，有效率达94.17%，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者术后及随访时疗效比较

3 讨论

IVCS是因髂静脉受到前方髂总动脉及后方椎体压迫而管腔内出现粘连、狭窄甚至闭塞等改变［14］引起髂静脉血流回流受阻的一组症候群，主要表现为浅表静脉曲张、皮肤色素沉着、皮肤瘙痒、溃疡等一系列下肢CVI症状，多见于左下肢，但也见于右下肢，甚至双下肢［15］。 Raju 等［3］报道左下肢 CVI患者中 IVCS 发现率高达 50%，Liu 等［7］、王利新等［16］报道IVCS在有症状CVI患者中检出率仅为14.8%，这可能与国外较早应用腔内超声诊断IVCS相关。IVCS与下肢DVT发生密切相关。Carr等［17］研究发现左髂总静脉直径每减少1 mm，左下肢DVT发生概率增加1.68倍。

IVCS治疗原则为解除压迫，恢复髂静脉通畅。患者早期表现为轻度下肢CVI时不宜施行血管重建术，治疗方法主要有压力治疗、药物治疗等。国内指南建议对CEAP分级＞C3级、髂静脉狭窄＞50%或腔内有隔膜、粘连患者予以外科干预，欧洲指南甚至指出狭窄程度＞30%患者即需手术干预［18］。传统外科手术主要包括Palma术、髂静脉松解术、衬垫术等，均存在创伤大、恢复慢、远期通畅率差等缺点，但对不宜腔内治疗或腔内治疗失败患者不失为治疗方案之一。随着血管腔内治疗技术及器械快速发展，PTA及支架植入术已成为IVCS治疗首选，具有创伤小、恢复快、操作简单、远期通畅率高等优点［19］。本研究中3例髂静脉严重闭塞患者腔内治疗失败，可能与早期治疗经验不足、介入器械相对不足有关；NIVCS 组、TIVCS 组随访 15.6（6～30）个月髂静脉通畅率分别为92.65%、80.00%，与文献报道 类似［4，6，9，20-21］；NIVCS 组、TIVCS 组术后并发症发生率分别为3.70%、16.42%，平均发生率为9.46%，与文献报道一致［9，20］，其中 TIVCS 组并发症发生率明显较高可能与血管鞘置入时间长、抗凝溶栓相关［22-23］，与支架植入术无明显相关性。

腔内治疗后支架通畅率一直是研究热点。髂静脉支架植入术后多种机制促进内膜增生，出现支架内再狭窄/闭塞，继发血栓形成等，影响髂静脉通畅率［24］。研究显示腔内治疗远期通畅率与髂静脉严重程度、支架植入位置、支架长度、支架枚数及是否伴有 DVT 密切相关，其中 DVT 是重要影响因素［9，25-26］。文献报道血栓性IVCS患者腔内治疗后中远期通畅率明显低于未形成血栓患者［6-7，26-27］，与本研究结果相似。分析其原因：①血栓与炎性反应密切相关。血栓可引起受累血管壁广泛损伤［28］，内壁粗糙的裸支架植入血管内更会加重损伤，从而刺激血管内膜增生，引起管腔狭窄［29］，同时在抗凝不充分及易栓症等情况下支架内易形成血栓。②支架通畅性与良好的流入道及流出道密切相关［24，30］。 由于病程较长、治疗方式等原因，血栓常不能完全溶解及深静脉瓣膜功能受到破坏，患肢回心血流量减少及血流速度减慢均可导致血管内膜增生、支架内血栓形成。③由于陈旧性血栓或病变长，血栓性IVCS患者常需植入多枚支架及长段支架，这均已证实为影响髂静脉通畅的危险因素［30］。本研究认为，选择合适类型、长度、直径支架，精确定位支架，规律足量抗凝治疗，快速清除IVCS伴DVT患者血栓，对于保证腔内治疗后髂静脉通畅率有重要作用。

总之，腔内治疗血栓性与非血栓性IVCS患者效果良好，具有成功率高、并发症少、操作简单等优点。血栓性IVCS患者腔内治疗中远期髂静脉通畅率低于非血栓性IVCS患者。本研究为回顾性研究，未设立阴性对照，且随访时间不一致，结果可能存在一定误差，最终结论仍需大样本前瞻性随机对照研究进一步证实。