子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病效果及影响因素

王新婧， 吕维富， 李 兵， 袁冬存， 施 磊， 钱银锋

目前临床上对子宫腺肌病多根据患者症状严重程度及生育需求等进行个体化治疗，通常采用药物及手术治疗。有研究表明子宫腺肌病药物保守治疗效果不够理想，手术治疗效果更显著。子宫动脉栓塞术（UAE）作为治疗子宫腺肌病最常用术式之一，临床有效率可达80%以上［1-2］，但有部分患者UAE术后疗效不佳。目前对UAE术后疗效影响因素探究尚少。本研究回顾性分析UAE治疗子宫腺肌病临床效果及其影响因素，现报道如下。

1 材料与方法

1．1 一般资料

收集2014年6月至2016年6月经MR及彩色超声等影像学检查确诊并采用UAE术治疗的116例子宫腺肌病患者临床资料。患者年龄24～52岁，平均（35．6±3．9）岁；痛经时间 0．5～23．0 年，平均（7．6±3．4）年。 患者纳入标准［3-4］：①有月经期延长、进行性疼痛加重及月经量增多等症状；②近期无生育需求，愿接受UAE治疗；③不伴严重肝脏、肾脏、肺等实质性脏器疾病；④心脑血管指标检查正常，符合UAE指征；⑤自愿签署手术知情同意书。排除标准［5-6］：①选择药物保守治疗；②伴发子宫内膜息肉等严重子宫疾病；③伴有艾滋病、结核等传染性疾病；④伴有严重血液系统、免疫系统疾病或其它系统恶性肿瘤；⑤对UAE术药物有过敏史。

1．2 介入手术方法

患者入院后均完善疼痛视觉模拟评分（VAS）和月经量评估，并作彩色超声检查，了解子宫体积。患者取仰卧位，双腹股沟区消毒、铺巾，2%利多卡因5 mL作右侧腹股沟区皮下及动脉鞘麻醉，改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，引入导丝，置入5 F血管鞘及5 F C2导管于腹主动脉，通过导丝将导管送至左侧髂内动脉，进一步超选至左侧子宫动脉作DSA造影，见子宫动脉影、实质期染色后固定导管于左侧子宫动脉；经导管缓慢注入适量350～560 μm/560～710 μm 粒径聚乙烯醇（PVA）颗粒予以栓塞，复查造影染色基本消失，保留左侧子宫动脉主干；采用成襻技术将导管送入右侧髂内动脉，同样方法作右侧子宫动脉栓塞（图1）；术毕拔管，局部加压包扎，患者安返病房。

图1 子宫腺肌病UAE术治疗前后影像

1．3 随访指标与疗效标准

患者出院后 3、6、9、12个月随访观察月经期VAS评分、子宫体积、月经量变化及术后并发症（栓塞后综合征、闭经及其它症状）。术后VAS评分结果描述为痛经完全缓解（无痛经症状）、显著缓解（痛经症状较术前降低＞1/3）、部分缓解（痛经状况较术前降低＜1/3）、无效（症状无缓解，甚至有所加重）。痛经总缓解率＝（完全缓解率＋显著缓解率＋部分缓解率）×100%。同时，评价术后临床疗效影响因素。临床疗效标准：①有效——术后痛经完全或明显缓解，子宫体积缩小且月经量显著减少；②无效——术后痛经部分缓解或无效，子宫体积和月经量无明显变化或缓解轻微。

1.4 统计学方法

所有数据均经SPSS 23.0软件作统计学分析。计数资料用χ2检验，以n（%）表示；计量资料用t检验，以均数±标准差（±s）表示；二分类变量影响因素分析用Logistic回归模型，连续性变量转换为二分类变量。分析结果中P＜0.05评价为差异有统计学意义，OR＞1评价为该因素为危险因素。

2 结果

116例患者术后 3、6、9、12个月平均 VAS评分较术前均明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。末次随访显示，痛经完全缓解53例（45.7%），显著缓解 39例（33.6%），部分缓解 13例（11.2%），无效11例（9.5%），痛经总缓解率为90.5%（105例）。 彩色超声复查显示，116例患者术后3、6、9、12个月子宫体积较术前分别缩小29.5%、42.4%、48.7%、53.7%，缩小百分率随时间延长而增高。术后月经量完全恢复正常 96例（82.8%），减少 12例（10.3%），稀少 3例（2.6%），闭经 5 例（4.3%）；术后 3、6、9、12 个月平均月经量较术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且月经量水平较稳定（图2）。术后患者多出现轻微下腹胀痛、恶心呕吐等栓塞后综合征，其中剧烈腹痛 1例（0.9%），高热 1例（0.9%），经抗炎、止痛等对症支持治疗后症状均缓解；闭经5例（4.3%），并有心悸等围绝经期临床表现。术后并发症总发生率为6.1%。

图2 患者UAE手术前后月经量比较

116例患者治疗总有效率为79.3%（92/116），无效为20.7%（24/116）。根据UAE术治疗有效、无效结局，分析临床资料中与疗效相关影响因素，结果显示有效和无效组患者术中栓塞剂用量及种类间比较差异无统计学意义（P＞0.05），患者手术年龄、子宫腺肌病血供类型、子宫动脉卵巢支显影、伴发子宫内膜异位及子宫内膜-肌层交界区（JZ）厚度间比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。二分类Logistic回归分析显示，手术年龄≥35岁、子宫腺肌病血供类型、子宫动脉卵巢支显影、JZ厚度≥10 mm为UAE术临床疗效独立影响因素［OR（95%CI）值＞1，P＜0.05］（表 2）。

表1 UAE术治疗子宫腺肌病患者临床资料比较 n（%）

表2 UAE术治疗子宫腺肌病疗效及其影响因素分析

3 讨论

子宫腺肌病影响患者正常月经，增加痛经，严重者可导致不孕症，且近年发病人群不断年轻化，未婚和未孕女性发病率增高［7-8］。子宫腺肌病临床治疗研究具有必要性。该病根治方法为子宫切除，但患者将丧失生育能力，并引起卵巢早衰。有文献报道UAE治疗能有效降低外科手术损伤，临床疗效显著，但仍有部分患者疗效欠佳或存在明显并发症［9］。近年不断有文献报道子宫腺肌病药物保守治疗临床效果好，虽不及UAE术显著，但治疗安全系数更高［10-11］。因此，早期有效辨别UAE术适应证，予不适宜UAE术患者以药物保守治疗尤为重要。

UAE治疗原理是通过股动脉穿刺，借助导丝和导管向子宫动脉注射栓塞剂堵塞病变区域血管，使其缺血坏死，从而缓解患者症状。本组116例患者近期治疗总有效率为79.3%，痛经、子宫体积及月经量均得到有效改善，与既往报道基本相仿［12］；术后手术相关并发症发生率为6.1%，安全性较高于手术切除。但近年有文献报道UAE术治疗子宫腺肌病远期疗效仍不够理想，术后2年复发率较高［13-14］。本组患者随访仅1年，术后2年复发情况有待观察。

本研究统计分析UAE治疗有效和无效患者临床资料，探索临床疗效影响因素，结果发现手术年龄≥35岁、子宫腺肌病血供类型、子宫动脉卵巢支显影、JZ厚度≥10 mm为UAE术临床疗效独立影响因素［OR（95%CI）值＞1，P＜0.05］。 综合考虑认为：①年龄小患者子宫动脉周围血管丰富、血流充足，子宫动脉阻断后其周围血管交通支可继续为病灶提供血供，进而影响疗效；年龄稍大女性机体器官衰老，子宫动脉周围血管较少，因而疗效较好。②双侧子宫动脉供血（Ⅰ型供血）患者疗效较好，但随供血子宫动脉数减少而变差，可能系双侧子宫动脉间交通支相对较少的缘故，而Ⅲ型供血的交通支相对丰富，Ⅱ型供血交通支丰富程度介于Ⅰ型和Ⅲ型间。③双侧子宫动脉卵巢支均不显影患者疗效较好，均显影患者疗效较差，单侧显影介于两者间，可能系手术阻断为病灶组织供血的子宫动脉卵巢支后又逐渐产生新血供，既利于病灶生长，又增加缺血再灌注损伤风险。④JZ厚度是反映子宫肌层破坏程度的有效指标，正常女性厚度＜5 cm，≥10 mm表明肌层破坏较严重。

综上所述，UAE治疗子宫腺肌病效果显著，可有效改善患者月经期疼痛，减少子宫体积及月经量，降低不良反应发生率，值得临床推广应用。术前可根据患者年龄、子宫腺肌病血供类型、子宫动脉卵巢支显影情况及JZ厚度进行评估。