COPD稳定期深吸气量与疾病预后的相关性研究

刘 波，余晓丹

(成都市第五人民医院，四川 成都 611130)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的以持续呼吸道症状和气流受限为特征的疾病，可预防和治疗[1]。以FEV1%预计值来评价气流受限程度，通过评价症状和急性加重风险分为A、B、C、D四组制定稳定期管理和治疗计划，GOLD 2017再次对GOLD 2016的COPD诊断与评估方法进行大的修改，取消了肺功能FEV1%预计值作为临床分组的指标，重新审视FEV1的作用，认为在整体人群水平上FEV1是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素，但在个体用药方面FEV1准确性不足，并不能单独用于指导COPD的治疗。肺功能检查在COPD患者临床治疗过程中对患者评估有更好的作用，而COPD患者出现劳累性呼吸困难和运动耐量降低的主要原因是呼气过程气流的受限和动态肺过度充气两种因素引起的；肺功能FEV1不能反映肺过度充气情况。很多气流受限程度相似的COPD患者呼吸困难的感受却明显不同，而深吸气量(inspiratory capacity，IC)可以间接反映COPD患者肺过度充气的情况[2]。吸气能力(IC、IC/TLC)与运动耐量相关，而呼气能力(第1秒用力呼气容积，FEV1)与生活质量相关。对COPD患者， IC比FEV1能更准确地反映患者运动耐量的程度，FEV1比IC能更准确地反映患者的呼吸困难的严重程度[3]。本研究旨在进一步探讨肺功能IC与FEV1在COPD患者未来风险及预后中的相关性，为临床更好地评估患者提供依据。我们通过对75例稳定期COPD患者测定肺功能指标IC、深吸气量与肺总量比值(IC/TLC)和FEV1占预计值的百分比后获得第5年急性发作住院次数和急性发作次数、5年后死亡进行相关性分析，来探讨IC的测定对COPD患者未来风险相关预测的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 所有病例均为成都市第五人民医院呼吸科COPD数据库内纳入病例，以2009年12月至2010年6月纳入数据库内稳定期COPD患者为研究对象，所有患者随访5年后再次测定各项指标。所有研究对象符合GOLD的COPD诊断标准，纳入研究对象100例，中途退出25例，共完成75例。其中：男45例，女30例；平均年龄67.8岁。排除肺部肿瘤、肺间质性疾病及其他可致呼吸困难或运动受限的疾病。受试前24 h内停用β受体兴奋剂、茶碱类及近1周内停用激素等支气管扩张剂。

1.2 方法 采用麦迪肺功能仪，测定患者肺功能水平，包括FEV1%、IC、IC/TLC等指标；5年后通过电话、门诊就诊及住院查询系统统计第5年急性加重次数和急性加重住院次数、5年后死亡等指标(GOLD 2016急性加重的定义以患者呼吸道症状恶化为特征的事件，且症状恶化程度超过日常变异，并且导致治疗改变为准)。通过Pearson等级相关分析的方法，分别以第5年急性发作住院次数和急性发作次数、5年后死亡作为自变量，FEV1%、IC实测值、IC/TLC作为因变量，来研究肺功能指标FEV1%、IC实测值、IC/TLC与第5年急性发作住院次数和急性发作次数、5年后死亡的相关性。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.5软件进行统计，数据均进行方差分析，相关性分析采用Pearson等级相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般资料 5年随访共纳入病例75例，入选患者各项指标见表1。

2.2 相关性分析结果 COPD 5年后死亡与FEV1%存在相关(r=-0.356，P<0.05)，COPD 5年后死亡与IC实测值存在相关(r=-0.3560，P<0.05)，COPD第5年急性加重次数与FEV1%无相关性(r=0.6071，P>0.05)，COPD第5年急性加重次数与IC实测值无相关性(r=0.3714，P>0.05)。但是FEV1%在40%～60%急性加重次数最多，FEV1%>60%和<40%急性加重次数减少，IC实测值在1.5～2 L急性加重次数最多，IC实测值在<1.5 L和>2 L急性加重次数减少；第5年急性加重住院与FEV1%和IC实测值无相关性，也无分布规律。

表1 入选患者一般情况

3 讨 论

常用的肺功能指标有FEV1、FVC及FEV1/FVC，但是这些指标主要反映气道阻塞程度，很难概括疾病的整体情况，基本无法反映与COPD相关的失能。更为全面的COPD严重度评估应包括气流阻塞、失能程度、急性加重频率及预后相关的多种因素。临床需要同时评估患者的健康状况，以组成二维的分级、评估系统。近年研究结果显示急性加重次数包括急性加重住院次数是评估患者预后风险的重要指标。急性加重导致患者气道炎症加重，症状恶化，并且影响患者6分钟步行距离[4]， 频繁加重的患者生活质量更差。患者生存率是评估预后的主要指标，目前COPD生存率分析显示急性加重与患者死亡率相关，频繁的急性加重会增加患者的死亡风险。IC在COPD诊治方面较其他肺功能指标如FEV、FEV/FVC等有一定优势。

COPD深吸气量与患者5年后死亡数有明显相关性，与第5年急性加重和急性加重住院无相关性， 但中重度肺功能减退患者急性加重与住院频率更高。GOLD 2017综合评估只通过症状和急性加重风险来评估COPD患者来分级治疗，而肺功能只评估气流受限程度，不用于治疗的指导。本研究发现FEV1%在40%～60%时急性加重次数最多，FEV1%>60%和<40%急性加重次数减少；IC实测值在1.5～2 L急性加重次数最多，IC实测值在<1.5 L和>2 L急性加重次数减少，比轻度14 mL/年、极重度35 mL/年下降更快；肺功能下降越快，患者对缓解症状以及就医的意愿更强烈，也能对本研究进一步印证。基于此，在COPD的慢病管理中更应该关注肺功能单位时间下降的速率，以此来指导医疗行为，加强症状的控制、心理疏导及减少住院等措施。肺功能FEV1对生活质量、IC对运动耐量可进行有效评估，而急性加重对生活质量和运动耐量也可进行有效评估，这里却出现一个问题，即肺功能与急性加重并无明显相关性。这可能是因为急性加重和急性加重住院作为评估COPD的一项指标，但客观性不够，还是患者对症状的认知和缓解症状的意愿以及就诊的便利性等行为方式的综合体现，未急性加重而肺功能极重度减退的COPD患者的生存时间更短，对没有治疗意愿、治疗效果差的终末期患者的姑息治疗应该引起关注和重视。从急性加重症状缓解的第1天起连续4～6周不再出现急性加重症状，考虑患者进入稳定期。这4～6周的时期就称为恢复期[5]，COPD“稳定期、急性加重期、恢复期和终末期”的分期也应该明确提出，GOLD2017排除于稳定期COPD评估指标的肺功能指标才得到有机整合。