观察保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术的临床疗效

林慧

（福建医科大学附属福州市第一医院乳腺外科，福建 福州 350000）

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一。世界范围内，乳腺癌的发病率高居女性恶性肿瘤首位。乳腺癌对女性身心健康带来严重不良影响，甚至对生命造成威胁，成为现代女性第一杀手。乳腺癌改良根治术是一种较为常见的临床治疗术式，淋巴结清扫是手术中的重要部分之一，然而淋巴结清扫术常造成胸前神经及肋间臂神经的严重损伤，引起上肢及腋窝皮肤发生异常，甚至诱导产生胸肌萎缩，对术后患者的生活质量产生影响[1]。相关研究表明：保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术可以降低患者术后麻木疼痛的症状，改善患者的预后，能够提高患者的生存质量[2-3]。但一些临床医生认为上述术式不利于腋窝淋巴结彻底的清扫，会增加肿瘤的复发率以及转移率。因此，本文主要探讨保留胸前及肋间臂神经在治疗乳腺癌的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择于2013年1月～2014年12月来本院治疗并且确诊为乳腺癌的患者82例作为研究对象，患者均为女性患者，年龄23～66岁，平均年龄（43.0±3.5）岁。肿瘤位于右侧者44例，左侧者38例。根据乳腺癌TNM临床分期：Ⅰ期38例，Ⅱ期40例，Ⅲ期4例。全部排除了合并严重内科疾病及其他手术禁忌证者。随机将所有患者分为观察组41例，对照组41例。所有患者的年龄、性别及病情等临床资料方面比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者都同意且签署同意书，且该方案通过伦理委员会的批准。

1.2 治疗方法 所有患者均行保留胸大小肌的改良根治术式（Auchincloss手术）：①观察组。行保留胸前神经和肋间臂神经的手术。实施淋巴结清扫时，沿上下方向分离出胸大肌与胸小肌间的间隙，再分离出支配胸大肌的胸前神经，使胸小肌内侧缘呈游离状态，从而使其对胸前神经的内侧支及胸肩峰动脉的胸肌支起保护作用，同样使胸小肌外侧缘呈游离状态，对胸前神经外侧支起保护作用；游离暴露胸小肌的止点、暴露腋静脉胸廓入口处及第3组淋巴结，施行淋巴结的清扫；彻底清扫后，将胸小肌往前轻轻牵拉，以暴露第2组淋巴结，施行淋巴结的清扫；依次类推，然后清扫第1组淋巴结。暴露并保留肋间臂神经通常可有3种途径：a.经腋静脉下方；b.经肋间臂起始部；c.经背阔肌。因肋间臂起始部神经位置相对固定，易于暴露，我们多采用第二种方法。即按从上至下的顺序清扫胸壁直至第2肋间时，在前、侧胸壁交界处可清晰看到垂直胸长神经的神经，直径约2 mm，即为肋间臂神经，自内向外仔细轻柔打开肋间臂神经浅表的软组织，使其充分游离至胸上壁内侧，充分切除应该切除的组织[4]；对于神经有多个分支的，尽量保存其主干或其上方的分支，若发现神经与淋巴结粘连明显，则放弃对该支神经的保留[5]。②对照组。行不保留胸前神经和肋间臂神经的手术。两组其余操作均相同。清扫完成后均用42～45℃的蒸馏水对手术创面进行冲洗，并用5-Fu 1.0浸泡创面。腋下放置优质的硅胶负压引流管，注意引流管的位置，避免牵拉、压迫、吸附神经。手术后均根据患者病理结果、分期、分子分型进行规范的化疗、放疗、靶向及内分泌等治疗。

1.3 观察指标 观察两组患者的手术时间、术中出血量以及淋巴结清扫数。经过30～36个月的随访，观察患者肿瘤复发转移率来评价手术的疗效。记录患者手术后胸肌萎缩及患侧上臂及腋部感觉异常的并发症的发生率。胸肌萎缩以患者术后随访时胸肌超声图像厚度减少至健侧胸肌厚度的2/3以上为录入标准，上臂麻木感及腋窝疼痛等感觉异常以患者主诉类似电刺激样不适感等症状结合医师查体与健侧对比为录入标准。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用表示，组间比较采用t检验；以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、出血量及淋巴结清扫情况比较研究组术中出血及淋巴结清扫数目与对照组相比，差异无统计学意义，两组手术时间相比，差异具有统计学意义（p＜0.05），见表1。

2.2 两组患者术后肿瘤复发及转移率比较 观察组患者保留胸前神经及肋间臂神经，经过30～36个月的随访，出现复发转移的患者共4例（9.76%）；对照组复发转移的患者共5例（12.20%），差异无统计学意义，见表2。

2.3 两组患者术后并发症的发生率比较 对两组所有患者进行术后30～36个月的随访，发现观察组（保留胸前神经及肋间臂神经）出现胸肌萎缩的症状者0例，出现腋窝疼痛的患者2例，出现上臂的麻木感的患者2例，相关并发症发生率9.76%；对照组（不保留胸前神经及肋间臂神经）患者中，出现胸肌萎缩者9例，出现腋窝疼痛的患者6例，出现上臂的麻木感的患者14例，相关并发症发生率70.7%。观察组患者并发症的发生率显著低于对照组患者（p＜0.05），见表3。

表1 两组手术中情况比较（Table 1 Compare the operation situation of the two groups

表1 两组手术中情况比较（Table 1 Compare the operation situation of the two groups

组别观察组（n=41）对照组（n=41）t值P值出血量153.98±15.34 156.63±16.54 0.775 0.441手术时间92.16±11.61 106.98±12.11 5.656 0.000淋巴结清扫数21.1±5.2 21.9±5.8 0.658 0.513

表2 两组肿瘤转移或复发率的比较（n，%）Table 2 Compare the rate of postoperative recurrence and metastasis in the two groups(n，%)

表3 比较两组患者术后并发症的发生率[n（%）]Table 3 Compare incidence of postoperative complications in the two groups[n(%)]

3 讨论

全球乳腺癌的发病率一直呈现上升的趋势，乳腺癌是目前常见的一种临床恶性肿瘤性疾病之一。有资料显示［6］，全球范围内每年约有167.1万人发生乳腺癌，并且每年乳腺癌病死人数约为52.2万人。随着临床上对乳腺癌的不断认识及治疗观念的更新和转变，其治疗已进入综合治疗的时代，形成乳腺癌的局部治疗及全身治疗并重的全新治疗模式，即根据肿瘤病理特性、分期分型及患者身体状况，酌情实施手术、化疗、放疗、内分泌治疗及生物靶向治疗等手段联合治疗。但最常用的治疗方法仍为外科手术，范围包括乳腺及腋窝淋巴结，淋巴结的手术包括前哨淋巴结活检及腋窝淋巴结的清扫，术式可有全乳房的切除术及保乳手术。在能保留乳房的情况下进行手术切除乳腺癌是乳腺癌手术的发展趋势，同样能达到彻底切除肿瘤的目的。缩小手术范围，并不意味着手术越来越简单，而是越来越精细[7]。在乳腺癌的手术过程中，切除前哨淋巴结检测，往往出现转移一般就须行腋窝淋巴结的清扫，而在清除淋巴结的同时容易损伤胸前及肋间臂神经，从而导致女性患者术后继发胸肌萎缩、上肢运动功能减退、相应腋窝及上臂内侧皮肤感觉持续障碍、麻木、烧灼及刺痛感等并症状[8]。这种疼痛感及感觉障碍的现象被称为肋间臂神经综合征[9]。保留胸前神经及肋间臂神经的乳腺癌手术，在不损伤神经的前提下，可最大限度的缩小手术的范围，提高其生存质量。

从本研究结果显示，从手术中情况看：两组手术出血量及淋巴结清扫数无差异，但是对照组患者的手术时间显著高于研究组，且差异具有统计学的意义（p＜0.05）。观察组患者术中保留胸前及肋间臂神经，经过30～36个月的随访，出现转移或复发的患者共4例（9.76%）；对照组复发或转移的患者共5例（12.20%），差异无统计学意义；对两组所有患者进行术后30～36个月的随访，发现观察组（保留肋间臂及胸前神经）出现胸肌萎缩的症状者0例，出现腋窝疼痛的患者2例，出现上臂的麻木感的患者2例，相关并发症发生率9.6%；腋窝疼痛1例患者在拔除负压引流管后症状消失，余3例患者2个月内症状消失，考虑可能与术中牵拉挫伤钳夹，术后压迫、引流管吸附有关。对照组（不保留肋间臂及胸前神经）患者中，出现胸肌萎缩者9例，出现腋窝疼痛的患者6例，出现上臂的麻木感的患者14例，相关并发症发生率70.7%。观察组患者并发症的发生率显著低于对照组患者（p＜0.05），表明保留胸前神经及肋间臂神经的乳腺癌手术并不困难，熟悉神经解剖及操作技巧后仅增加十几分钟时间，不影响淋巴清扫的彻底性，并不增加肿瘤的复发转移率，并能降低并发症的发生率，提高患者术后生活质量。

综上所述，保留胸前神经及肋间臂神经对治疗乳腺癌有较好疗效，且能后显著降低术后并发症的发生率，改善患者生活质量，有效控制肿瘤的复发率和转移率，尤其适合Ⅰ、Ⅱ期的患者［10］，手术并不困难，具有较高的临床应用价值。