左西孟旦辅助治疗在老年心力衰竭患者中的疗效观察及对细胞因子的影响研究

付丽

（长沙市第三医院 老年医学科，湖南 长沙 410015）

心力衰竭（HF）与心脏功能、结构异常及神经功能紊乱、血流动力改变等有关，是多种心血管疾病的严重与终末阶段，表现为心室扩大、心肌肥厚、心室重塑，负荷或静息时心腔压力上升、心输出量明显减少，心室射血或充盈能力受损，不能充分排出回心血量，心肌细胞损伤因子与激素被过度激活，心肌结构发生变化或缺血坏死、纤维化，心脏负荷加重等。老年人脏器功能不断衰退，抵抗力与免疫力持续降低，因此HF患病率高，可达10%以上，老年HF病因极多、多种病因共存，轻微刺激，如情绪激动、排便费力、饱餐及劳累等均可成为HF诱因。治疗老年HF患者时应注重降低心肌氧耗、保护心肌、心肌重构，尽快纠正HF，降低再住院率与病死率，逆转近期与远期结局[1]。本文观察了左西孟旦（LS）辅助治疗在老年HF患者中的疗效及对细胞因子的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年3月～2017年11月本院老年病科收治的143例老年HF患者。入选标准：①出现体液潴留、端坐呼吸、胸闷心悸、乏力气短、咳粉红色痰液、肺部啰音、肺水肿或肺淤血、呼吸困难等典型HF症状，运动耐力明显降低、骶部或踝部水肿、心动过缓或心率过快，可伴有第四心音、奔马律、交替脉、肝大、颈静脉怒张充盈等，或出现夜尿增多、日间尿量减少、味觉异常、干咳、大汗淋漓等非特异性体征；②纽约心脏病心功能分级标准（NYHA）Ⅲ级～Ⅳ级,左心室射血分数≤35%；③X线、B超、冠脉造影或心电图确诊HF，NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级，尿量＜800 ml/d，血清钠离子浓度＜135 mmol/L，符合Framingham诊断标准，知情同意、依从性佳。

排除标准：①院内死亡，LS应用禁忌证，严重感染、哮喘，入组前3个月内接受PCI治疗，过敏体质，智力或认知障碍，不能遵医嘱用药、转院，对左西孟旦或其他任何辅料过敏的患者；②擅自换药、停药、加药，接受规律透析、肌酐水平≥443 μmol/L、血清钾＞5.5 mmol/L、心率＞120次/min，甲亢、先心病、缩窄型心包炎、心包积液、休克、严重瓣膜病或淀粉样变、代谢紊乱、脓毒血症，梗阻或限制型心肌病；③显著影响心室充盈和（或）射血功能的机械性阻塞性疾病，终末期恶性肿瘤、心脏肿瘤、室壁瘤，肺栓塞，持续性高血压或低血压、低血容量者。

所有患者分为LS组，参照组；LS组72例，参照组71例。LS组男41例，女31例；年龄66～89岁，平均（72.5±2.3）岁；脉压为41～59 mmHg，平均（52.7±7.1）mmHg；HF-PEF 36例，HF-REF 32例，HF-MREF 4例；心肌扩张27例，心律失常10例，心房颤动16例，心肌缺血10例，风心病3例，其他6例；糖尿病15例，高脂血症22例，高血压27例，冠心病35例；吸烟史20例，家族史12例；参照组男42例，女29例；年龄65～87岁，平均（72.1±2.8）岁；脉压为40～57 mmHg，平均（52.2±7.6）mmHg；HF-PEF 35例，HF-REF 33例，HF-MREF 3例；心肌扩张27例，心律失常8例，心房颤动13例，心肌缺血12例，风心病2例，其他9例；糖尿病16例，高脂血症20例，高血压26例，冠心病33例；吸烟史21例，家族史11例；参照组、LS组资料差异无统计学意义。

1.2 方法 治疗两组老年HF患者时均采用了常规抗HF药物，包括阻滞剂、他汀类、强心剂、硝普钠、地高辛、螺内酯、呋塞米、ARB/AECI、抗血小板及调脂药物等，必要时维持面罩吸氧，治疗期间保持低盐饮食与适当休息。同时运用LS辅助LS组老年HF治疗，起始负荷量10～12 μg/（kg·min），于60 min内静脉微泵完毕，随后用LS维持静脉点滴，滴速为0.1μg/（kg·min），静滴1h后将滴速增加至0.2～0.5 μg/（kg·min），需持续静滴24 h。维持静滴时需根据心率与血压调整剂量，保证心率≤120次/min，SBP≥90 mmHg，出现呕吐、头疼或头晕等症状时需减少剂量。

1.3 观察指标 对比LS组、参照组老年HF患者的疗效、细胞因子（TNF-α、IL-8、IL-6、IL-10）及心功能指标（LVEF、LVEDD）。采集细胞因子的检测样本前要求禁食12 h，清晨取卧位采集5 ml肘静脉血，加入EDTA抗凝，以1 200 r/min转速与8 cm离心半径分离血浆，离心时间为10 min，经过离心处理后在-30℃温度下保存血浆待测。用ELISI法检测TNF-α、IL-8及IL-6，测定时采用7600型自动生化仪及Sigma试剂盒、RayBiotech试剂盒。采用GE Ultrasound Vivid 7型彩超仪或PHILIPS IU22型彩超仪测定LVEF、LVEDD，检测时保持左侧卧位，探头频率为3.2 MHz，连续测定3个周期。

1.4 疗效评价标准 病情得到控制，乏力、水肿、肺部啰音、等HF体征与症状消失，LVEF增加≥20%，NYHA心功能改善2级或2级以上，6 MWT（6 min步行试验）距离延长，显效。NYHA心功能改善1级，6 MWT距离有所延长，LVEF增加≥10%，好转。NYHA心功能改善＜1级或无改善、减退1级，LVEF增幅＜10%，无效[2-3]。

1.5 统计学方法 采用统计软件SPSS 22.0分析参照组、LS组数据，心功能与细胞因子指标为正态分布资料，以表示，用单因素t值比较组间差异；两组疗效均表示为构成比，用Pearsonχ2值检验组间差异，检验水准0.05。

2 结果

2.1 参照组、LS组疗效比较 参照组老年HF患者的有效率为74.65%，LS组为90.28%，参照组低于LS组（p＜0.05），见表1。

表1 参照组、LS组疗效比较[n（%）]Table 1 Comparison of the efficacy of the reference group and the LS group[n(%)]

2.2 两组细胞因子比较 LS组TNF-α、IL-8、IL-6、IL-10均低于参照组（p＜0.05），见表2。

2.3 两组间心功能比较 LS组LVEF值高于参照组（p＜0.05），LVEDD低于参照组（p＜0.05），见表3。

表2 两组细胞因子比较（）Table 2 Comparison of two groups of cytokines

表2 两组细胞因子比较（）Table 2 Comparison of two groups of cytokines

组别I L-1 0（p g/m l T N F-α（p g/m l）I L-8（p g/m l）I L-6（p g/m l）L S组参照组t值P值）5 4.7 5±4.1 2 6 3.9 2±6.3 1 6.5 0 4 0.0 4 6 7 1.5 3±4.2 3 7 6.9 8±6.3 7 8.0 6 7 0.0 2 8 9 5.0 6±8.2 4 9 9.7 7±6.3 5 7.6 6 4 0.0 2 1 8 5.2 2±2.1 7 9 0.8 6±5.9 3 8.5 9 3 0.0 0 4

表3 两组间心功能比较Table 3 Comparison of cardiac function betweentwo groups

表3 两组间心功能比较Table 3 Comparison of cardiac function betweentwo groups

LVEDD（mm）55.08±7.35 48.74±2.98 4.821 0.005组别参照组（n=71）LS组（n=72）t值P值LVEF（%）51.53±2.09 59.77±4.21 6.427 0.016

3 讨论

冠心病、瓣膜病、高血压、基因突变、肺心病、血流动力负荷过重、心肌梗死、心肌病等均可引起HF，老年人发生HF时通常会引起循环淤血、脏器供氧或供血不足、体液与神经活动失常，合并症或并发症多、临床表现隐匿，病情可随时间推移不断加重，可发生液体潴留、外周水肿、肺部瘀血，随时可危及生命、预后差[4]。临床研究证实，炎性细胞因子具有多重负面生物效应，是引起心室重构、心肌肥厚、心肌组织细胞凋亡与心血管恶性事件的重要诱因。过度表达的炎性因子可导致心肌细胞膜生成大量ICAM-1及聚集PMN，加重心肌炎症反应与病理损伤，导致细胞坏死与进一步损伤心功能，因此可加速HF进展。HF程度与炎性因子活性、水平呈正相关，炎性因子是预测疾病进展、HF严重程度与预后的主要标志物[5-6]。炎性因子TNF-α可损伤血管内皮生理功能，导致心肌细胞纤维化，干扰心肌组织Ca2+再分布，协同Angll等神经递质诱使心肌生成iNOS及强化iNOS的表达活性，增加CO、FAS-FASI受体、caspase含量，诱导细胞凋亡与心肌重构，减弱心肌收缩功能。由活化T细胞与巨噬细胞合成的IL-6、IL-8及IL-10能对血管壁产生直接破坏作用，导致血管内壁细胞出现异常增殖问题，致使管腔变窄及提高血管阻力，恶化心功能及引起肺水肿[7]。对此，治疗老年HF需运用药物降低炎性因子水平、减少炎性因子生成，抑制心肌细胞凋亡通路，保护心肌与逆转心室重塑，增强心室的泵血功能，改善心肌舒张与收缩功能，有效缓解HF与延缓疾病进程。

老年人药效学与药代动力较为特殊，药物转化与排泄减慢，容易蓄积，总体治疗原则为整体化、个体化，治疗HF时需简化处方、减少用药种类与剂量，用药时需密切监测体征变化，缓慢调节剂量。本文分析了LS辅助治疗老年HF的疗效，证实有效率为90.28%，明显高于未应用LS的参照组，提示LS辅助治疗老年HF的疗效理想。LS为钙增敏剂，生物利用率高达90%左右，0.7 h左右血药浓度可达到最大值，未见剂量依赖、心肌氧耗量增加或心率受到明显影响，老年HF患者耐受性好。LS能促使心肌TnC氨基有效结合肌钙蛋白，稳定心肌纤维的蛋白空间构象，缩短心肌细胞的电位时程，抑制Ca2+内流与Ca2+超载，通过干扰FAS-FASI配体、Caspse有效抑制心肌细胞凋亡与减少心梗面积[8-10]。LS能选择性抑制PDEs-3，增加cAMP含量，激活K+ATP、K+通道与开放K+通道，增加K+内流，减少细胞内的Ca2+，有效舒张血管，降低血管阻力、楔嵌压与肺动脉压，使血管驰缓，因此有助于扩张外周血管与冠状动脉，增加组织器官血液灌注与降低心室负荷，增强心肌抗缺氧缺血能力，有助于保护心肌与增强心肌收缩、舒张能力，改善心脏血流动力、射血功能，提高每搏量与心输出量[11]。LVEF与LVEDD可反映心脏舒张功能变化，本研究的LS组LVEF为（59.77±4.21）%，LVEDD（48.74±2.98）mm，心功能优于参照组。LS还能降低TNF-α、IL-8、IL-6、IL-10等细胞因子水平，抑制炎性介质活性，具有抗氧化、调节免疫、抗炎作用，有效抑制心肌凋亡与重塑，阻止HF病情恶化[12]。本研究中的LS组TNF-α与IL-6等细胞因子水平均比参照组低，证实了上述观点。总之，运用LS辅助老年HF治疗可改善疗效。