注射用重组人尿激酶原联合肝素及低分子肝素治疗ST段抬高型心肌梗死的疗效及安全性

李 彬

心肌梗死是临床上常见的心血管疾病，主要是由于患者冠状动脉粥样硬化斑块破裂，在血小板的激活与凝聚下形成血栓，从而造成患者冠状动脉阻塞，进而使患者血流受阻，心肌处于持续且严重的缺血缺氧状态，最终发生心肌坏死[1]。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是发病急、死亡率高的一种心肌梗死，对患者的生命健康与安全造成严重威胁[2]。目前，临床上治疗STEMI的关键在于尽早恢复患者冠状动脉血流循环，改善患者的心肌缺氧缺血情况[3]。早期溶栓治疗是治疗STEMI的重要方法，是经皮冠状动脉介入治疗获益较低时所采取的主要治疗方法，尤其适用于发病12 h内（特别是3 h内）的STEMI患者，临床疗效显著[4]。纤维蛋白选择性溶栓剂注射用重组人尿激酶原由于出血少、特异性强等优点，在心肌梗死的临床治疗中得到广泛应用。但目前对于注射用重组人尿激酶原治疗STEMI方面的研究较少，本研究就注射用重组人尿激酶原联合肝素及低分子肝素对STEMI患者的临床疗效及安全性进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年8月至2017年10月新泰市人民医院收治STEMI患者80例作为研究对象，均符合美国心脏病协会/美国心脏学会对于 STEMI的诊断标准[5]，并符合静脉溶栓治疗标准[2]；且经心电图、冠状动脉造影等检查确诊；肢体导联ST段抬高＞0.1 mV，胸导联＞0.2 mV或出现新的左束支传导阻滞者；均在起病后6 h内入院接受治疗者。排除合并肝、肾等器官功能障碍者；合并心源性休克、主动脉夹层等严重心血管疾病者；患有消化系统、内分泌系统、免疫系统以及血液系统疾病者；患有急、慢性感染性疾病以及发病前1个月内有明显出血、手术史者，发病前 6个月内出现脑卒中等脑血管意外者；妊娠期及哺乳期女性。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者及家属均知情同意。

80例STEMI患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例。对照组患者中，男26例，女14例；平均年龄（56±8）岁；平均发病时间（3.1±1.5）h；梗死部位：前壁9例，右心室6例，下壁5例，前间壁5例，下壁+后壁5例，下壁+后壁+右心室4例，下壁+前壁3例，广泛前壁3例。观察组患者中，男27例，女13例；平均年龄（56±7）岁；平均发病时间（3.3±1.4）h；梗死部位：前壁10例，右心室7例，下壁5例，前间壁5例，下壁+后壁4例，下壁+后壁+右心室3例，下壁+前壁3例，广泛前壁 3例。两组患者性别、年龄、发病时间以及心肌梗死部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法两组患者入院后立即给予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、调脂药物以及血管紧张素转化酶抑制剂等常规治疗；对照组在常规治疗的基础上给予注射用尿激酶（天津生物化学制药有限公司生产，批准文号：国药准字 H12020484，批号：20140601）150万U+100 ml 0.9%氯化钠注射液，于30 min内静脉滴注完毕。观察组在常规治疗的基础上接受注射用重组人尿激酶原（上海天士力药业有限公司生产，批准文号：国药准字S20110003，批号20140701）20 mg+10 ml 0.9%氯化钠注射液于3 min内静脉推注完毕，然后再取注射用重组人尿激酶原30 mg+90 ml 0.9%氯化钠注射液于30 min内静脉滴注完毕。两组患者在溶栓前均先接受辅助抗凝治疗，静脉注射肝素（天津生物化学制药有限公司生产，批准文号：国药准字 H12020505，批号 20111101）80 U/kg，并于溶栓治疗完毕6 h，随后给予低分子肝素（ALFA WASSERMANN S.p.A，意大利生产，批准文号：国药准字H20140281）0.4 ml，1次/12 h。两组患者均连续治疗7 d。

1.3 观察指标治疗后2 h，对两组患者进行心电图检查，比较两组患者ST段回落≥50.0%、ST段完全回落的发生率。比较两组患者的再通率及平均再通时间，符合以下任意2条（除①、③外）即可确诊[5]：①患者胸痛症状在溶栓2 h后迅速缓解甚至消失；②患者治疗2 h后心电图回落超过50.0%；③患者出现再灌注性心律失常；④患者血清肌酸激酶（CK）峰值提前出现。

治疗后，取患者静脉血2 ml，离心分离血清后，采用免疫放射法检查两组患者的肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，并比较 CK-MB达峰时间。比较两组患者治疗期间心力衰竭、再发心绞痛、心源性休克以及脑出血等不良反应发生情况。

1.4 统计学分析采用 SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心电图指标及再通率比较观察组患者 ST段回落≥50.0%率、ST段完全回落率以及再通率均显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者心电图指标及再通率比较[例(%)]

2.2 CK-MB水平、达峰时间及平均再通时间比较治疗后，观察组患者的CK-MB水平略低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的CK-MB达峰时间、平均再通时间均明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 不良反应发生情况比较治疗期间，观察组患者的不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

随着人们饮食结构及生活方式的改变，人口老龄化进程逐渐加快，诱发心血管疾病的危险因素增多，STEMI的发病率逐年升高[6]。STEMI可以使患者发生严重心律失常、心源性休克等其他各种心血管并发症，致残率和病死率均较高[3]，受到越来越多的关注。降低STEMI的致死率并改善患者预后及存活质量的关键在于尽早疏通受累冠状动脉、恢复患者缺血心肌供血，并挽救即将坏死的心肌[7]。尿激酶是临床常用溶栓药物，能够直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，还可以降解血液循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ及凝血因子Ⅷ，达到溶栓的效果；但其纤溶特异性低，会影响患者全身的纤溶系统，导致患者凝血及抗凝系统不稳定，增加出血风险[3]。

表2 两组患者CK-MB水平、达峰时间及平均再通时间比较(±s)

表2 两组患者CK-MB水平、达峰时间及平均再通时间比较(±s)

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 CK-MB(U/L)CK-MB达峰时间(h)平均再通时间(min)对照组 40 225±62 14.3±2.6 92±20观察组 40 220±54 10.8±2.1a 71±15a

表3 两组患者不良反应发生情况比较

重组人尿激酶原是近年来临床上较为常用的新型纤维蛋白溶解剂，是尿激酶的前体，与尿激酶的作用原理完全不同。重组人尿激酶原的作用机制是通过激活与血纤维 Y/E片段相结合的纤溶酶原，从而激活尿激酶，并诱发其溶解活性，进而特异性地溶解纤维蛋白。当患者血管中不存在血栓时，循环系统中的重组人尿激酶原活性相对较低，难以激活纤溶蛋白酶；而当患者血管中出现血栓阻碍血流时，由于受到缺氧、缺血等因素的影响，血纤维 Y/E片段含量上升，血栓所在血管的内皮细胞释放大量组织型纤溶酶原激活剂，从而增强血纤维 Y/E片段与尿激酶原特异性结合的能力，活化并转变为双链尿激酶，增加溶栓活性，在极大程度上促进血栓表面纤溶蛋白的生成，增强患者冠状动脉血栓溶解效果，有效提高冠状动脉再通率[3,8]。此外，重组人尿激酶原专一性强，能够有效避免因血液中的纤维酶原的激活所致出血等并发症，安全性较高[3]。

本研究结果发现，观察组ST段回落≥50.0%率、ST段完全回落率及冠状动脉再通率均显著高于对照组；张春龙等[5]的研究结果显示，采用重组人尿激酶原联合肝素、低分子肝素治疗STEMI，患者ST段回落率≥50.0%为80.0%、ST段完全回落率为55.0%、冠状动脉再通率为76.7%，与本研究结果相似，提示人重组尿激酶原与肝素、低分子肝素联合治疗能够进一步降低患者的心室壁细胞损伤，对STEMI患者的溶栓效果显著，同时提高了再通率，有利于降低缺血性心肌梗死所致恶性心律失常等并发症的发生。此外，观察组CK-MB水平与对照组无显著差异，但观察组CK-MB达峰时间、平均再通时间均明显短于对照组，与王正中等[1]的研究结果相近，提示重组人尿激酶原与肝素、低分子肝素联合治疗效果明确，能有效降低STEMI患者心肌细胞的损伤程度。观察组患者总不良反应发生率明显低于对照组，表明重组人尿激酶原溶栓治疗的安全性较高。

综上所述，注射用重组人尿激酶原与肝素、低分子肝素联合治疗能够有效降低STEMI患者心室壁细胞损伤情况、降低患者心肌细胞的损伤程度，临床疗效显著，安全性高；但由于本研究样本量较少、缺乏多中心研究、对出血的不良反应观察分析较少，需在后续研究中继续扩大样本量进行深入分析。