临床药师参与慢性阻塞性肺疾病临床路径管理的效果评价

廖世雄 李楚云 陈美玲 刘燕好

临床路径是指针对某一疾病建立的一套标准化治疗方案与流程，以现有的循证医学证据和指南为依据，建立规范的药物治疗和疾病管理方案，最终起到提高医疗质量、降低医疗成本的作用。在医院管理实践过程中，如何规范医疗行为、提高医疗质量、降低医疗费用、防止过度医疗是世界各国均在努力解决的问题。而临床路径管理是解决上述问题的有效方式之一，尤其是在整合优化资源、节省成本、建立良好的医患关系、减少文书作业、降低人为疏失、提高医疗服务质量等诸多方面具有明显优势。本研究主要探讨临床药师参与慢性阻塞性肺疾病临床路径管理的作用和效果，现报道如下。

1 一般资料

1.1 一般资料选取2016年1月至2017年12月惠州市中心人民医院呼吸科收治的 156例入院第一诊断为慢性阻塞性肺疾病患者作为研究对象，均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2013年修订版）中慢性阻塞性肺疾病诊断标准[1]，排除无法完成交流的患者，将2016年1－12月收治的74患者设为对照组，2017年1－12月的82例患者作为观察组。对照组患者中，男51例，女23例，平均年龄（62.28±11.23）岁；观察组患者中，男60例，女22例，平均年龄（63.23±9.56）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法两组患者均接受既定的临床路径管理，给予统一既定的规范检查和相关药物治疗。同时，观察组患者接受专科临床药师提供的临床路径药学管理服务，内容包括制订药物治疗方案、用药宣教及专业化药学监护服务，临床药师参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2013年修订版）及《临床路径管理汇编》，协助临床医师制订慢性阻塞性肺疾病药物治疗方案，并根据路径中要求，提供一对一药学服务，具体如下：

①住院第 1天：临床药师对患者进行一对一药学查房，统计患者对自己所患疾病的了解程度和服药依从性，同时参与初始药物治疗方案的制订和评估。

②住院过程：临床药师根据既定临床路径要求，为患者提供慢性阻塞性肺疾病用药宣教（药物使用方法、具体用量、常见不良反应）和相关饮食教育。与此同时，向患者介绍慢性阻塞性肺疾病的病因、临床表现，使患者真正认识疾病的发生、发展和转归过程，预防病情加重。每 3天根据患者对药物治疗方案的反应，评估药物治疗效果。

③患者出院当日：根据患者具有情况对其进行出院用药教育和健康宣教，根据出院医嘱填写出院用药教育单（药物作用、具体用法、门诊复诊注意事项等）。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效评价根据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[2]将慢性阻塞性肺疾病的临床疗效分为4级：临床控制、显效、有效、无效。临床控制：症状、体征、实验室检查均恢复正常；显效：症状、体征明显好转，大部分实验室检查指标恢复正常；有效：用药后症状、体征有所好转，部分实验室检查指标恢复正常；无效：病情无明显变化或加重。总有效率（%）=（临床控制例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.3.2 经济学指标评价以患者住院期间产生的住院总费用、药品费用为经济学评价指标。

1.3.3 其他指标评价住院时间、不良反应发生率，不良反应发生率（%）=（不良反应次数/总用药次数）×100%；相关治疗药物使用情况比较，包括抗菌药物、平喘药、祛痰药和辅助用药用药种类、用药时间以及药品费用。

1.4 统计学分析本研究数据采用 SPSS 17.0统计软件处理，计量资料以±s表示，均数之间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较观察组和对照组患者年龄、服药依从性及肺功能比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 临床疗效比较观察组患者治疗的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 药品费用、总住院费用、住院时间、不良反应发生率比较两组患者住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者药品费用、总住院费用及药品不良反应发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者临床疗效比较

表3 两组患者药品费用、总住院费用、住院时间、不良反应发生情况比较

2.4 患者常用药物使用情况比较两组患者使用抗菌药物、平喘药、祛痰药品种数，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组患者抗菌药物、平喘药、祛痰药和辅助用药费用均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者常用药物使用情况比较

3 讨论

3.1 医药结合，以药精医临床药师作为临床路径团队中的一员，参与药物治疗方案的制订及调整，在促进药物合理使用中发挥了重要作用。但是，为了确保临床药师能够准确切入临床路径，其需全面掌握相关知识，在临床路径的准备阶段积极查阅药学知识、药物经济学知识、药物应用评价及循证医学知识等[3-5]。临床药师与临床医师在药物选用、剂量调整等方面有广阔的合作领域。首先，药师在抗菌药物使用指征方面将为临床提供更多的循证医学依据。《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2013年修订版）[1]中推荐的使用抗菌药物治疗的指征：①呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰为三个必要症状；②脓性痰在内的两个必要症状；③需要有创或无创机械通气治疗。临床药师需反复多次宣讲该指南，以减少无指征使用抗菌药物情况，本研究中观察组有1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者整个住院过程中没有使用抗菌药物。其次，临床药师通过临床查房对患者进行慢性阻塞性肺疾病用药管理宣教，包括对慢性阻塞性肺疾病的认识、雾化吸入剂的正确使用、服药依从性的重要性等内容。临床药师通过开展具体的药学服务可降低患者再住院率，间接减轻患者的经济负担，在临床路径治疗团队中发挥药学服务的优势，更好地承担临床路径中药师工作的职责。

根据本研究结果得到以下启示：①抗菌药物疗程过长：《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2013年修订版）推荐的抗菌药物治疗疗程为5～10 d，但临床使用抗菌药物过程中容易延长疗程。对照组抗菌药物使用时间达（8.58±1.26）d，通过临床药师的有效干预，逐步影响临床医师的用药习惯，可进一步促进临床合理规范使用药物，经干预后观察组抗菌药物使用时间为（5.96±0.95）d。②药品费用控制方面：由于目前辅助用药适应证较广，临床使用过程中容易受多种因素影响，容易出现过度治疗问题。本研究中无临床药师参与的对照组辅助用药费用高达（1896.76±98.63）元，明显高于观察组的（968.56±86.32）元，因此临床药师在药品控费方面还有进一步研究空间。

3.2 慢性阻塞性肺疾病的长期管理慢性阻塞性肺疾病的总体治疗目标是减少急性加重发作次数，预防急性加重再次发生。实施临床路径管理可有效改善住院患者的病情，减少住院费用，有效预防急性加重再次发生。临床药师将药学服务工作进一步延伸至出院随访，有计划地对所在社区出院的慢性阻塞性肺疾病患者建立健康档案，通过随访了解患者维持治疗的效果，针对不同级别的慢性阻塞性肺疾病患者，根据不同的治疗效果，及时调整稳定期的用药方案，同时重点宣教雾化吸入剂的正确使用，可以减少患者急性加重再住院次数。

近年来，随着国内临床药师队伍茁壮成长，临床药师发挥的作用逐渐突显，但是临床药师结合临床路径参与临床用药管理发挥的作用鲜有报道。本研究显示，临床药师参与临床路径药物治疗管理后，临床疗效有较明显的上升，患者住院费用及药品费用下降明显，用药品种数、用药时间和住院时间均有不同程度的下降。提示临床药师参与临床路径管理，通过合理的干预可以提高临床疗效，减少药品品种数、用药时间和住院时间发挥了重要作用，既体现了临床药师在合理用药方面的价值，又间接创造了经济价值。临床药师参与临床药物治疗实践工作模式多种多样，目前尚无整套规范的工作模式既能体现临床药师实质工作内容，又能体现并量化临床药师所产生价值，因此通过本次研究，探索临床药师新的工作模式，旨在供广大临床药师共同探讨和学习，以利互相提高。但因本研究临床试验病例数有限，关于临床药师参与临床路径管理的更多价值有待大规模循症医学数据验证。