戒烟干预联合噻托溴铵吸入剂对烟草依赖COPD稳定期患者的影响

蒋亚林 赵卉 荣令 唐超

1亳州市人民医院呼吸内科（安徽亳州236800）；2亳州市第五人民医院内科（安徽亳州 236800）；3安徽医科大学第二附属医院呼吸内科（合肥230601）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmo⁃narydisease，COPD）是一种可以预防和治疗的常见疾病，以持续气流受限为特征，与气道和（或）肺对有害微粒或气体的异常反应有关［1］。本病长期反复发作，吸烟、反复并发病毒及细菌感染均导致肺功能持续下降。患者急性加重期常需住院治疗，稳定期常给予吸入用药，LAMA等吸入制剂的应用一定程度上改善了COPD稳定期患者的生活质量，但对于烟草依赖COPD患者，其在改善症状、延缓了肺功能的持续下降方面仍不理想。长期吸烟是COPD患病首要的独立危险因素，在疾病的发生发展过程中的影响作用逐渐引起重视。对烟草依赖COPD患者进行戒烟干预很有必要。目前国内针对COPD患者吸入用药治疗研究较多，但这些治疗中未能明确区分及界定烟草依赖COPD患者，没有针对有烟草依赖COPD患者治疗的研究。本研究从COPD患者中选取烟草依赖COPD稳定期患者进行戒烟干预，探讨戒烟对烟草依赖COPD稳定期患者的临床意义，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2015年1月至2017年1月在我院呼吸科门诊就诊的烟草依赖COPD患者120例为研究对象，诊断均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南（2013年修订版）》诊断标准［2］。所有患者在使用支气管舒张剂后肺功能FEV1/FVC＜70%，并除外其他可能引起慢性咳嗽、咳痰及呼吸困难的疾病后确诊为COPD。入组前所有患者均未戒烟且病情处于稳定期，入组时均根据Fagerström尼古丁依赖性评分表［3］进行烟草依赖评分，具体分级为轻度依赖：0～3分；中度依赖：4～6分；高度依赖：≥ 7分［4］。所有入组患者就诊前连续或累积吸烟≥2年，吸烟量≥5支/d，且就诊时尼古丁依赖评分≥3分。随机将患者分为戒烟干预组与对照组，两组患者的一般资料年龄、性别、烟龄、吸烟指数具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of two groups of general data ±s

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of two groups of general data ±s

组别对照组戒烟干预组t/χ2值P值例数60 60年龄（岁）74.43±8.42 74.69±8.56 1.887 0.551性别（男/女，例）42/18 43/16 0.846 0.735烟龄（年）23.3±10.8 24.8±7.6 2.035 0.351吸烟指数（支/年）766.7±52.6 752.8±55.2 0.654 0.987

1.2 研究方法 2组患者入组后均给予戒烟宣传并劝导戒烟，入组后24 h内完善血常规、心电图、胸片、肺功能等检查。并对入组患者进行CAT问卷评分、6 min步行距离（6MWD）测试、mMRC呼吸困难分级及肺功能检查（FEV1、FEV1/FVC）。对照组给予噻托溴铵吸入剂（天晴速乐，正大天晴药业，国药准字 H20060405），18 μg/次，吸入用药 1次/d，疗程为6个月，戒烟干预组在上述治疗基础上给予戒烟干预，通过每周电话随访进戒烟健康宣教、建立微信群宣传戒烟、每月组织戒烟健康教育讲座、发放戒烟宣传手册。两组均在6个月后观察疗效。

1.3 观察指标 观察2组患者治疗前及治疗后6个月后的戒烟率；治疗前及治疗后6个月后的CAT评分、6MWD、mMRC 分级、FEV1、FEV1/FVC值。

1.3.1 CAT评分 评分问卷共包括咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠、精力、情绪、运动耐力、日常运动影响等8个问题。CAT评分0～10分为COPD“轻度影响”，评分11～20分为“中等影响”，评分21～30分为“严重影响”，评分31～40分为“非常严重影响”。

1.3.2 6MWD 在平坦的地面上划一条长30 m的直线，两端各放一把椅子。测试者沿着直线尽可能快速行走，直到6 min停止，测量步行距离。

1.3.3 mMRC呼吸困难分级 最低为0级，最高为4级，等级评分越高表明患者呼吸困难越重。0级：费力才喘；1级：走快会喘；2级：平路会喘；3级：百米会喘；4级：稍动就喘。

1.3.4 肺功能检测 使用肺功能仪（德国耶格，型号MasterScreen）检测。

1.4 统计学方法 所有数据均于SPSS 19.0统计分析软件进行录入和分析，计量资料以均数±标准差表示，计量资料采用两独立样本t检验，组内治疗前后使用配对样本t检验，计数资料以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者戒烟率比较 戒烟干预组戒烟率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组戒烟率比较Tab.2 Comparison of two groups of smoking cessation rates

2.2 2组患者治疗6个月后各观察指标比较 CAT评分、6MWD、呼吸困难mMRC分级、肺功能比较结果见表3。

表3 两组患者CAT评分、6MWD、呼吸困难mMRC分级、肺功能比较（n=60）Tab.3 Comparison of COPD assessment test（CAT），6⁃min walk distance，dyspnea［（modified Medical Research Council scale（mMRC）］and pulmonary function test between the two groups（n=60）±s

表3 两组患者CAT评分、6MWD、呼吸困难mMRC分级、肺功能比较（n=60）Tab.3 Comparison of COPD assessment test（CAT），6⁃min walk distance，dyspnea［（modified Medical Research Council scale（mMRC）］and pulmonary function test between the two groups（n=60）±s

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05。FEV1=第1秒用力呼气容积，FEV1/FVC=1秒率

组别戒烟干预组治疗前治疗后对照组治疗前治疗后CAT评分（分）6MWD（m） 呼吸困难程度mMRC分级（级）FEV1(L)FEV1/FVC(%)26.8±7.6 20.5±4.7ab 343.56±51.76 366.19±47.14ab 2.45±0.78 1.82±0.25ab 1.55±0.59 1.68±0.62ab 50.48±10.36 54.2±8.75ab 25.6±8.4 23.6±3.3a 344.65±52.48 349.62±53.76a 2.44±0.62 2.16±0.42a 1.58±0.67 1.45±0.56a 50.63±0.45 49.50±8.37a

3 讨论

COPD治疗费用昂贵，2010年美国COPD的年度治疗费用达360亿美元［5］。COPD死亡率高，2013年我国有91万人死于COPD，占全球COPD死亡总人数的31.1%，占我国全部死因的11%［6］。目前医学界亟待探索创新治疗手段，以便向COPD患者提供最佳治疗［7］。抗胆碱能药物噻托溴铵作为长效特异性的M受体阻断剂，可抑制副交感神经末端所释放的乙酰胆碱的胆碱能作用，它选择性拮抗M1、M3胆碱能受体，抑制支气管收缩［8⁃9］，相关研究还表明噻托溴铵具有抑制中性粒细胞趋化，有一定的抗炎作用。同时还有一定的抑制呼吸道黏液分泌作用。噻托溴铵对M2、M4和M5等受体无阻断作用，与M3受体作用后解离缓慢，使其作用时间可持续24 h以上［10］。目前噻托溴铵作为支气管舒张剂在COPD稳定期患者中得到广泛应用。GOLD2017推荐 LAMA为 A、B、C、D 类COPD稳定期患者治疗的基础用药。噻托溴铵目前临床上应用优越性表现在其不但能降低急性加重发生率、住院率，还能改善COPD患者症状，同时有利于提高肺康复治疗的效果。另外也避免了ICS使用过程中肺炎风险的增高。

长期吸烟是COPD患病首要的独立危险因素。对于烟草依赖患者，吸烟与COPD的发生发展密切相关，吸烟可以降低呼吸系统防御功能，促进炎症介质释放、气道炎症发展，引起蛋白酶⁃抗蛋白酶失衡，使气道平滑肌纤维增生变形、重塑。与非吸烟者相比，烟草依赖COPD患者的呼吸道症状多，肺功能异常率及病死率更高，且与吸烟总量呈正相关［11］。同时烟草依赖是一种成瘾性疾病，长期吸烟COPD患者烟草依赖率较高，我国仅有26%吸烟者计划戒烟，而真正付诸行动的则不足12%，且其中1/3戒烟时常不超过2年［12］。而烟草依赖COPD患者戒烟难度较普通烟民更大。吸烟早期引起小气道阻力增加，在停止吸烟后有可能逆转，至少可以停止病理变化的继续发展和延缓肺功能下降。

按照国际通行做法［13］，医生帮助吸烟者戒烟必须有充足的时间（帮助戒烟的第一次有效谈话约需要40 min，而以目前我国临床医生的工作状况很难达到此标准。因此国内对于烟草依赖COPD患者的相关研究较少，本研究选取烟草依赖COPD稳定期患者作为研究对象。同时本研究选取的2组烟草依赖COPD稳定期患者治疗6个月后CAT评分、6 min步行距离测试、mMRC分级肺功能均较治疗前有所改善（P＜0.05）。提示LAMA对烟草依赖COPD稳定期患者的治疗作用效果明显。2组患者均给予常规噻托溴铵药物控制情况下，戒烟干预组通过戒烟劝导、门诊戒烟健康宣传单、微信戒烟宣传，电话随访等方式给予6个月戒烟劝导，随访6个月后戒烟干预组戒烟率为83.33%，而对照组戒烟率为51.67%，提示有效的戒烟干预可以明显提高烟草依赖COPD患者戒烟率（P＜0.05）。2组患者治疗6个月后组间对比，戒烟干预组患者的CAT评分、6 min步行距离测试、mMRC分级评估、FEV1、FEV1/FVC等指标改善情况明显优于对照组（P＜0.05）。提示戒烟干预在临床症状的改善、活动耐力改善、肺功能改善方面优于单纯药物治疗。有研究［14］指出，戒烟能防止COPD患者肺功能的过度受限。对于吸烟者的肺保护而言，除戒烟之外尚无其他更有效的方法。

由于本研究纳入病例数较少，入组患者以烟草依赖评分≥3分的患者作为研究对象，而未分别对烟草轻度依赖、中度依赖、高度依赖COPD稳定期患者进行研究，戒烟干预前后患者的知、信、行方面存在差异［15］，同时入组COPD患者未进行严格A、B、C、D分类，因此存在一定局限性。同时纳入患者随访周期也只有6个月，随访周期较短。后续研究可重点观察戒烟干预联合噻托溴铵对不同程度烟草依赖COPD稳定期及不同组别烟草依赖COPD患者的戒烟率及治疗作用的影响。同时后续研究应增大样本量，延长随访时间以期得到更有临床意义的研究结果。

综上，戒烟干预联合噻托溴铵对烟草依赖COPD稳定期患者临床症状的改善、活动耐力改善、肺功能改善方面均优于单纯药物治疗。临床治疗中应重视COPD患者烟草依赖性评分，针对烟草依赖COPD患者进行戒烟干预，以期取得更佳的治疗效果。