短节段减压融合固定治疗合并退行性腰椎侧凸的腰椎管狭窄症的临床经验

吴金伟 邹伟民 许汉权 吕海

1广州中医药大学顺德医院骨伤一科（广东顺德528333）；2南方医科大学第三附属医院脊柱外科（广州510500）

退行性腰椎侧凸（degenerative lumbar scoliosis，DLS）是中老年人群的常见病。它主要是指成年以后既往没有腰椎侧凸病史的患者由于椎间盘退变、双侧关节突关节不对称性退变等原因出现的原发性侧凸［1］。DLS患者往往合并有腰椎管狭窄症，早期病情隐匿，症状不明显，随着病情进展，后期部分椎体滑脱移位压迫脊髓和神经根，导致患者出现神经压迫以及顽固性的腰腿疼痛等症状，影响患者的生活质量［2］。手术治疗被临床一致认为是治疗严重型DLS的有效方法，它能使患者腰椎冠状面和矢状面恢复平衡，延缓脊柱畸形的发展，从而有效减轻患者的症状［3］。目前，DLS临床常用的手术方法包括单纯减压、减压加长/短节段融合内固定以及减压固定加矫形等三种方式。其中以减压加长/短节段融合内固定应用最为广泛，但是关于减压融合固定治疗的适应症以及固定节段长短的选择，目前尚没有统一定论，成为了临床骨科工作者争议的焦点［4］。为了保证冠状面的平衡和脊柱良好的稳定性，不少学者［5］认为减压加长节段融合内固定的效果更为明显，而固定节段过少可能无法维持躯干的平衡，但是长节段融合内固定的手术时间长，且患者腰椎活动度可能会受到限制。本次研究选取2013年5月至2015年12月收治的45例DLS合并腰椎管狭窄症患者作为研究对象，发现选择适宜的手术指征，采用减压短节段内固定也能获得不错的中期疗效，既能维持躯干的平衡还能减少融合节段保障患者腰椎活动度，现将研究方法及结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集选取2013年5月至2015年12月收治的45例DLS合并腰椎管狭窄症患者作为研究对象，其中男18例，女27例，年龄52～86岁，平均年龄（68.4±4.3）岁；病程 2～19年，平均病程（7.8±1.4）年。患者主诉有不同程度的下肢疼痛或腰痛，尤其在坐位、站立行走时疼痛更为明显，其中31例有间歇性跛行症状（68.89%），27例有感觉减退或神经根刺激等受损症状（60.00%），24例有下肢放射痛症状（53.33%），7例有会阴部麻木、大小便障碍（15.56%）。合并症情况：高血压9例，糖尿病5例，心律不齐2例，慢性支气管炎6例，肺气肿4例，陈旧性脑梗死以及心律不齐各2例。本次研究已经过医院伦理委员会同意，所有患者均为自愿参与。

1.2 病例选择标准 选择标准：以下肢症状为主、腰痛症状相对轻，无明显的脊柱冠状位和矢状位失平衡，腰椎Cobb角＜30°的病例，并排除先天性脊柱畸形，以及肿瘤、感染、外伤性脊柱损伤等原因导致的继发性腰椎侧凸畸形。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 所有患者在术前均给予影像学检查：（1）X线检查。常规拍摄站立位腰椎正侧位片、侧卧位过伸过屈位片以及卧位左右侧屈曲位片，检查表明存在不同程度的腰椎侧凸，腰椎Cobb角11～29°（平均18.9°），其中左侧腰椎侧凸15例，右侧腰椎侧凸19例；（2）行CT及MRI检查，评估中央椎管、侧隐窝狭窄及椎间盘退变的情况。结果显示存在不同程度的椎管狭窄，顶椎旋转0～1°。术前完善其他相关检查，根据患者的合并症进行相应对症处理，并在术前1 d给予静脉输入抗菌素。

1.3.2 手术方法 患者全身麻醉后，取俯卧位，于腰椎正中位置行纵切口，逐步剥离以充分显露两侧的棘突、椎板及关节突，根据患者的具体情况结合术前的影像学检查结果，首先在相应位置植入椎弓根螺钉，待C臂机透视确认螺钉固定良好后，实施椎板间的开窗扩大减压或椎板切除减压，减少狭窄椎骨的压力。接着切除局部关节突，扩大侧隐窝和神经根管，如若存在椎间盘突出的情况，则一并切除突出的椎间盘组织。彻底完成减压后，将弓根螺钉固定棒植入体内，使用加压钳在凸侧加压，并使用撑开器撑开凹侧，同时旋转弓根钉连接棒利用矫正旋转技术将椎体冠状面的侧凸畸形转换成为矢状面的生理前凸从而校正后凸畸形，通过C臂机透视观察校正后凸畸形的校正情况，视患者的骨质疏松状态，无需强行追求完全恢复腰椎的正常生理曲度，以C臂机探查神经无紧张和受压即可。然后于两侧固定上棒并逐一进行加压锁棒。再使用自体切除下的椎板、关节突等碎骨作为植骨材料在需要融合节段的横突间以及外侧关节突间进行植骨。最后放置引流管，逐层缝合伤口，术后给予抗感染、止痛等常规处理，并进行功能康复训练。以上所有手术均由同一组医生完成。

1.4 观察指标 术后进行随访，记录比较患者治疗前后的腰椎前凸角、侧凸Cobb角、躯干平衡矫正、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分以及疼痛程度的改善情况，并观察术后的并发症情况。其ODI评分采用Oswestry功能障碍指数问卷进行调查（总分45分），疼痛程度则采用视觉模拟疼痛评分（VSA）进行评估比较（分为0～10分）。

1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料以（）表示，用t检验，计数资料以（%）表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术的一般情况 所有患者均成功完成了手术，手术时间在130～330 min平均手术时间（233.5±45.7）min；术中出血量240～1 950 mL，平均出血量（947.5±143.7）mL；术后有2例需要输血，输血量300～650 mL。手术减压节段数1～3个，平均减压（1.3±0.5）个节段，固定节段数2～4个，平均固定（1.6±0.6）个节段。

2.2 治疗前后的影像学改变 45例患者均进行随访，随访时间12～30个月。截至末次随访，没有发现内固定松动、断裂的情况，融合阶段均已获得骨性融合，影像学检查显示患者的腰椎前凸角、侧凸Cobb角、冠状面偏移以及矢状面偏移情况较治疗前均明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 治疗前后的ODI评分以及VSA评分改善情况 截至末次随访，调查显示患者的ODI评分以及VSA评分均明显低于治疗前评分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 治疗前后的影像学改变Tab.1 Imaging changes before and after treatment ±s

表1 治疗前后的影像学改变Tab.1 Imaging changes before and after treatment ±s

指标腰椎前凸角（°）侧凸 Cobb角（°）冠状面偏移（mm）矢状面偏移（mm）治疗前24.8±5.7 18.9±3.6 11.3±4.5 11.9±4.6末次随访31.7±6.1 6.8±2.2 5.6±2.3 6.0±2.5 t值-4.819 16.723 6.577 6.571 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表2 治疗前后的ODI评分以及VSA评分改善情况Tab.2 improvement of ODI score and VSA score before and after treatment ±s

表2 治疗前后的ODI评分以及VSA评分改善情况Tab.2 improvement of ODI score and VSA score before and after treatment ±s

指标 治疗前 末次随访t值P值ODI评分28.3±4.23.7±1.232.839＜0.001 VSA评分6.9±1.52.1±0.617.324＜0.001

2.4 术后并发症情况 术后出现并发症共计8例，并发症发生率为23.53%，其中3例出现肺部感染，1例发生尿路感染，2例患者发生血压波动，1例在输血后出现寒战高热，另有1例患者术后左下肢疼痛加重，分析原因可能是术中血肿刺激或神经根激惹，在给予对症处理后所有并发症均好转，无其它严重并发症。

3 讨论

DLS多见于50岁以上的中老年患者，而且研究发现其发病率随年龄的增长而不断增加［6］。临床认为诱发DLS的因素比较多，可能与不对称椎间盘退变、椎体压缩骨折、突关节退变、椎体节段不稳以及骨质疏松等因素有关［7］。前期症状不明显，后期患者常表现为神经性间歇性跛行、神经功能障碍以及顽固性的腰背痛，影响患者的日常生活。

手术治疗是治疗DLS的常用方式，其主要目的在于对腰骶神经根和马尾神经进行减压，重建腰椎的生物力学平衡，从而控制侧凸的进展。在手术前要完善各项检查，从体力、心肺功能、营养状态以及血压血糖水平等方面做好风险评估，并针对各项合并症进行对症干预治疗，改善重要指标，从而降低手术风险和术后并发症。而手术方案的选择，目前单纯手术减压目前应用的比较少，多以减压同时结合有限长节段或者短节段内固定进行治疗［7］。

而不少研究［12］发现，选择融合固定的节段过多的话，患者的腰椎活动度可能会受到限制，而且手术时间长，出血量和术后并发症也比较多。而如果固定节段过少的话，又可能无法维持躯干的平衡，因此可以视患者侧凸以及椎体旋转情况选择相应的固定融合范围。对于存在严重椎体旋转或者脱位、半脱位的患者则应将其全部纳入融合固定范围内，选择长节段固定治疗。对于侧凸畸形不明显，没有明显冠、矢状面失平衡的DLS患者，侧凸节段往往比较少，在通过对狭窄节段进行神经减压后，通过椎弓根植入提供支撑力，利用连接棒使椎弓根的支撑力沿其预弯成腰椎的前凸角度进行轴向传递，从而纠正后凸畸形，再应用短节段对减压部位进行短节段融合固定，加上稳定凸侧中立位，加上椎间植骨融合能增强前中柱的支撑力，并维持内固定的应力动态平衡，防止侧凸进展，也能取得较好的侧凸校正效果，不过需要注意的是对减压范围外有滑脱、不稳的节段也应进行融合，避免其加速相邻节段的退变，引发需要二次手术的风险。通过分析临床资料，结合以往国内的相关研究，最终总结短节段固定融合术的适应证主要为：经保守治疗效果不明显，腰椎侧凸Cobb低于30°，椎体旋转角度≤ 1°，椎体侧方失衡滑移≤5 mm患者。本组研究患者中，在选择性减压同时实施短节段固定融合治疗，患者的末次随访的影像学检查显示患者的腰椎前凸角、侧凸Cobb角、冠状面偏移以及矢状面偏移情况较治疗前均明显改善；患者的ODI评分以及VSA评分也明显低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），与王其尊等［8］的研究结果相近，表明短节段固定术治疗的效果良好。本次研究中感染、血压波动等并发症发生率为23.53%，要远低于DAUBS［9］以及 BRODKE 等 研 究［10］报告的长节段固定的40%～62%，且操作时间和出血量方面也要优于长节段固定治疗，另外在研究期间没有发生内固定松动、断裂的情况。结果提示对于躯干失平衡较小且Cobb角＜30°的DLS合并腰椎管狭窄症患者，可采用短节段减压固定术治疗，在保障理想固定校正效果的基础上还能较好的保留腰椎活动功能，且操作安全性较高，具有较高的应用价值。不过本次研究的患者例数比较少，且随访时间有限，远期疗效尚不确定，也没有对短节段固定术的相邻椎间盘退变情况进行观察分析，还需要临床的进一步深入研究。

综上，短节段减压融合固定治疗对于躯干失平衡较小且Cobb角＜30°的DLS合并腰椎管狭窄症患者，能有效改善其临床症状，缓解其腰腿疼痛症状，具有较好的临床中期疗效。