加速康复外科干预预防中老年全膝关节置换术后DVT形成的效果研究*

王志远,马建兵,魏 威，王 曦,张维杰，张 瑜,黄 宁,肖 琳

西安交通大学附属红会医院(西安710054)

主题词 关节成形术, 置换, 膝 静脉血栓形成/并发症 静脉血栓形成/预防与控制 @加速康复外科

近年来，在老年人群中，膝关节退行性疾病发病率逐年提高。目前，全膝关节置换术(Total knee arthroplasty，TKA)已成为恢复晚期骨性关节炎的中老年患者关节运动功能的有效方法，同时减轻膝关节术前疼痛、肿胀等症状，提高患者生活质量[1]。但是由于手术应激反应、局部制动、肢体的疼痛肿胀等导致深静脉血栓(DVT)，严重时导致肺部栓塞，发病率逐渐提高[2]。因此下肢深静脉血栓形成已经成为TKA术后常见的并发症之一，其发生率40%～88%，而肺栓塞的发生率高达2%，危及生命[3-4]。其相关的临床表现包括如下：下肢静脉炎、下肢肿胀疼痛、下肢静脉栓塞等。研究表明，无干预措施下下肢深静脉血栓发生率达 40%～60%[5]。然而单纯应用抗凝药物并不能降低血栓的发病率。近几年,加速康复外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念日益受到临床医师的重视，丹麦 Henrik Kehlet 教授首次提出这一重要概念，其利用多模式干预方案减低围手术期的发病率及病死率[6]，后来基于循证医学证据，优化干预措施，以缓解手术应激反应、减少手术并发症、加速病人术后的康复[7]。但是加速康复外科理念在骨科患者围手术期的应用报道较少，基于此，本研究探讨加速康复外科理念下相关干预措施对中老年TKA后DVT 形成的影响。现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 随机将我院2016年6月至2017年2月收治的200例TKA患者分为实验组和对照组，每组100 例。干预组男33例，女67例; 平均年龄( 62.1±4.5)岁。对照组男28例，女72例;平均年龄( 64.7±3.6) 岁。干预组OA 患者92例，其他8 例，对照组OA 患者94 例，其他6 例。两组一般资料间差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均行单膝关节表面置换术,予以静吸复合麻醉,假体的材料一致(USA捷迈、台湾、德国),同一手术组完成；本研究均经患者同意并签字，并经本院伦理委员会许可。纳入标准:年龄大于55岁的TKA 的患者；具有自我意识的患者。排除标准：年龄小于55岁的非TKA 患者，其中包括单髁置换患者；严重下肢静脉曲、合并心脑血管梗塞及其它血液高凝疾病的患者。

2 研究方法

2.1 镇痛模式：①干预组患者采取超前多模式进行联合镇痛，具体方案为术前2 d开始口服塞来昔布胶囊(0.1 g/d)以达到外周及中枢敏化作用；术中持续股神经阻滞麻醉，术后非甾体类抗炎药口服与肌注多途径给药及联合阿片类药物应用，塞来昔布胶囊200 mg，晨起空腹口服一次；晚睡前，注射用帕瑞昔布钠40 mg，中间时间口服氨酚羟考酮5 mg,1～2次。②对照组常规治疗，病人自控静脉镇痛泵(PCIA)及应用阿片类镇痛药，主要是氨酚羟考酮5 mg。

2.2 深静脉血栓预防：①干预组嘱患者早期施行自主活动，进行围手术期宣教，使患者及家属了解并重视预防深静脉血栓的重要性；术前进行直腿抬高、踝泵运动及膝关节屈伸等功能训练；术后麻醉清醒后便可进行相关的踝泵锻炼，引流管拔出时间定为术后24 h，训练包括膝关节伸屈、支腿抬高锻炼等，必要时采用助步器辅助活动。围手术期饮食宣教：术前胃肠准备，术后予以高纤维素及低脂低盐饮食，有效预防便秘，询问排便情况，便秘者给予通便处理。下肢气压泵及弹力绷带梯度加压：术后回病房行足底静脉泵治疗，拔出引流管后行双下肢气压治疗，根据患者肢体直径大小选择合适宽度的弹力绷带，加压方法：从足底开始到大腿根部，加压力度以远端向近端递减,每日拆除检查2～3次,保证加压效果，避免过紧，影响回流及皮肤损伤。药物预防措施：术后6 h予以口服利伐沙班10 mg/d，直至术后15 d。②对照组干预措施包括进行常规术后宣教，适当的功能锻炼及其它物理措施。术后第1天开始给予口服利伐沙班(10 mg/d)，直至术后15 d。

2.3 拔除引流管时间: 干预组患者术后24 h拔除引流管，而对照组的患者术后48 h拔除引流管，两组均在拔出引流管后下床活动。

3 监测指标 ①血栓指标：术前及术后7 d每日上午8时准时监测DVT 的相关临床症状指标,包括：肿胀程度、腓肠肌疼痛、腓肠肌压痛。肿胀测量方法：使用软尺分别测量健侧肢和患侧肢的踝上5 cm、髌下10 cm、髌上15 cm的周径。②Homan 征和Neuhof 征情况。③客观指标：术前、术后第7天彩色多普勒超声明确是否存在血栓。

结 果

1 两组患者下肢周径结果 见表1。术前测量患病侧肢体周径，干预组和对照组患者肢体的周径比较无统计学差异(P>0.05)；在术后，干预组患者下肢肿胀程度较对照组患者轻(P<0.05)。术后第1～6天，患肢周径增长速度快，术后第7天，患侧肢体的周径未见明显变化，趋于稳定。

表1 两组患者术前术后下肢周径变化(cm)

2 两组Homan 征和Neuhof 征情况 见表2。干预组患者中Homan 征的发生率为5%，低于对照组的18% (P<0.05) 。干预组中Neuhof征的发生率为4%，低于对照组的16%(P<0.05) 。

表2 两组患者Homan 征和Neuhof 征比较 [例(%)]

3 两组术后血栓发生情况 见表3。对照组中患者深静脉血栓的发生率高于干预组(P<0.05)，而两组患者中PE发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组TKA术后DVT和PE发生率比较 [例(%)]

讨 论

DVT 的形成会影响术后的功能康复，导致不良的临床结果，而继发PE 通常对患者形成致命的危害。这使得再完美的手术也功亏于溃。围手术期中诸多因素能够提高深静脉血栓的发生率[8-9]。术者在手术操作时，不可避免牵拉患肢，如在临床进行TKA术时，被动内收或屈曲患病侧的肢体，压迫深静脉导致其变形，屈曲的膝关节，止血带的术中应用等均能够导致低位静脉的压迫[10]，导致相关血管内膜的受损，通过释放大量组织因子而激活外源性的凝血途径；其次术中止血带的释放能够通过凝血途径，增加深静脉血栓的形成率；再者术后肢体局部的制动、长时间卧床、肢体疼痛等能够减慢血流速度，血液淤滞，改变局部组织的代谢环境，从而提高深静脉血栓形成的风险[11]。而成熟的TKA手术技术很好地提高关节疾病患者术后的生活质量。但面对大量需行TKA的患者，普遍高龄，存在不同程度的高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、血管粥样硬化等内科基础疾病、加之长期的运动功能减退，下肢静脉曲张以及不良的饮酒及吸烟等生活习惯，使得术后深静脉血栓和PE成为威胁患者术后安全的主要问题[12-14]。虽然中华医学会制定相应的指南拟降低人工关节置换围手术期VTE 事件的发生，为临床工作提供了具有针对性及可靠的理论依据[15]。然而单纯抗凝药物应用并不能很好的降低血栓发生率[16]，因此如何继续完善并有效预防深静脉血栓形成等相关事件的发生是临床医师关注的问题。本课题组试图采用加速康复外科理念下的干预措施,为TKA围手术期预防DVT形成提供相关依据。

本研究结果显示，针对TKA患者，良好的术前宣教及术后综合性的干预措施，能够很好的预防静脉血栓的形成。本研究通过观察患肢周径的变化以及术后7 d患者Homan 征和Neuhof 征，结果术后干预组患肢肿胀程度低于对照组，对照组中具有阳性体征的患者人数多于干预组，这提示ERAS下的干预方案能够有效预防DVT。我们认为可能的原有：①其通过良好的术前宣教工作，规范了术后的干预措施，使患者及家属充分意识到DVT的危害，更好的配合医护人员进行防治工作；②早期的物理治疗、下肢气压泵联合加压绷带的应用，最大程度的加速下肢血液的回流，减轻下肢肿胀，阻碍血栓形成的必要条件；③非甾体类抗炎药物的使用，减少软组织炎症反应，同样有利于肿胀的消退。

本研究中，观察术后血栓发生情况，结果干预组患者DVT发生率低于对照组，这说明加速康复外科理念下的干预措施在DVT的预防中作用明显。我们分析可能的原因是早期的功能锻炼及下地活动起到了主要作用，尤其是踝泵锻炼。首先鉴于小腿远端是发生深静脉血栓常见部位，而其肌间静脉(收集比目鱼肌静脉、腓肠肌静脉等小腿肌肉血液)血栓形成机制具有独特性[17]。其中，小腿血栓最容易发生的部位为比目鱼肌静脉，这在TKA手术研究中已被证实。研究认为，其原因主要是目鱼肌静脉多缺少瓣膜，极易导致血液的瘀滞，所以踝关节“泵”对于比目鱼肌静脉至关重要。其次从DVT 形成的时间来看，对急性期血栓时段研究，刘旭等[18]通过超声检查结果发现，TKA 患者术后第1天发生血栓的概率高达81.8%，而第2、3天结果显示这一发病率迅速下降。同样，在研究延迟下地活动及早期负重对血栓形成的影响中，得到的相同的结论。Chandrasekaran等[19]发现TKA 患者术后当日下地活动能够有效地降低血栓的发生。因此我们认为麻醉苏醒后即刻的踝“泵”训练，术后24 h内下地活动，是预防TKA术后血栓形成的重要因素。

TKA术后血栓的预防已从强调药物预防到综合化干预措施的转变，临床工作中，不仅仅需要提高手术技术，围手术期对患者的管理更加重要。加速康复外科的应用能够有效地整合各项临床资源，从而对减少术后各种并发症，缩短患肢恢复时间等具有十分重要的意义。

综上所述，加速康复外科概念下的综合干预措施能够减轻TKA患者术后DVT 的相关症状，同时降低术后DVT的发生率。深静脉血栓形成是多种因素共同作用的结果，未来在于建立完整的术前风险评估体系，为临床预防DVT 的工作保驾护航。