肛门内镜显微手术在腹腔镜直肠癌手术中应用效果研究

杨 洋，陆 雄，陈海伟，李文清，杨博伟，赵 龙

陕西省宝鸡市人民医院(宝鸡721000)

主题词 直肠肿瘤/外科学 腹腔镜检查/方法 @肛门内镜显微手术

大肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤发病率的9.7%，分为结肠和直肠癌。直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的肿瘤，发病率约占大肠癌的65%[1-2]。目前直肠癌的主要治疗手段是手术，而近年来随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下直肠癌手术作为一种新兴的微创手术在临床上得到广泛应用。但由于腹腔镜下直肠癌手术仍需做5 cm的手术切口才能将肿瘤取出[3]，增加了机体的损伤，而肛门内镜显微手术则相对损伤较小。因此为了探讨腹腔镜联合肛门内镜显微手术治疗直肠癌的临床疗效，本文将其与常规腹腔镜手术疗效进行对比，现报道如下。

对象与方法

1 研究对象 选取我院普外科2014年1月至2017年12月收治的72例中高位直肠癌患者作为研究对象。按随机数表法分为实验组和对照组，实验组36例，均采用肛门内镜联合腹腔镜手术，其中男20例，女16例，平均年龄(65.8±2.1)岁，平均肿瘤直径为(2.4±1.1)cm，与肛缘的平均距离为(8.9±0.8)cm，17例肿瘤分期为Dukes A期，19例为Dukes B期；对照组36例，采用常规腹腔镜手术，其中男17例，女19例，平均年龄(66.9±4.2)岁，平均肿瘤直径为(2.2±1.9)cm，与肛缘的平均距离为(8.0±1.0)cm，22例肿瘤分期为Dukes A期，14例为19例为Dukes B期。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①所有患者均经临床确诊为直肠癌，且肿瘤直径均<3 cm；②两组患者肿瘤分期均为Dukes A期或B期，且未出现远处转移；③肿瘤与肛门的距离不低于6 cm；④符合直肠癌手术适应证，排除其他严重基础性疾病；⑤所有患者及其家属均签署知情同意书，同意参加本次研究。

2 方 法

2.1 手术原则：两组患者均遵循全直肠系膜切除术原则和肿瘤根治性原则。

2.2 对照组：采用腹腔镜直肠癌前切除术，患者行全身麻醉后取头低脚高截石位，在脐上及耻骨联合上方做2个10 mm的切口，分别作为观察孔和主操作孔，在右中腹、右下腹及左下腹做3个5 mm的切口均作为辅助操作孔。用超声刀对部分降结肠和乙状结肠进行完全分离，同时清扫系膜淋巴结，遵循全直肠系膜切除术原则完整分离直肠及其系膜。在患者下腹部做5 cm的切口行肿瘤切除，切除完成后缝合手术切口。再经肛门向腹腔内置入吻合器(强生公司)与直肠乙状结肠吻合来重建消化道。

2.3 实验组：完成上述腹腔镜手术步骤后，在肿瘤下方对直肠进行结扎，同时在肿瘤的下极>2 cm处使用闭合器对直肠进行切断闭合。经肛门插入肛门内镜显微镜鞘(德国 WOLF公司)，经卵圆钳回纳至腹腔内，将直肠肿瘤和游离的乙状结肠拖出至体外，于体外进行直肠癌根治性切除术，并对残余结肠端行荷包缝合同时采用钉座固定。最后重新关闭直肠残余端，对乙状结肠和直肠端进行吻合重建。

4 观察指标 手术时间，术中出血例数，术后首次下床时间，术后首次排气时间，术后并发症。

结 果

1 两组患者围手术期一般情况比较 所有患者均成功完成手术，未出现中转开腹病例，围手术期未出现死亡病例。术中输血4例，实验组3例，对照组1例，差异无统计学意义(χ2=1.059，P>0.05)，4例均为术中肠系膜血管被损伤所致，且术中急测血常规提示血红蛋白为68 g/L，术中失血量约为600 ml。实验组患者的住院时间、手术时间、术后首次下床时间及术后首次排气时间均显著低于对照组患者，差异存统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组患者住院时间、手术时间、术后首次下床时间、术后首次排气时间比较

2 两组患者术后并发症情况比较 实验组共出现3例术后并发症，并发症发生率为8.33%，包括1例泌尿系统感染及2例切口感染，对照组共出现9例术后并发症，发生率为25.00%，其中2例泌尿系统感染、5例肺部感染及2例切口感染，两组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=3.600，P>0.05)，见表2，所有并发症经对症治疗后均获痊愈。

表2 两组患者术后并发症情况比较[例(%)]

3 远期随访 所有患者均完成2年随访，未出现失访病例，均未出现肿瘤局部复发及转移。

讨 论

直肠癌可分为低位直肠癌(距齿状线5 cm)、中位直肠癌(距齿状线5～10 cm)和高位直肠癌(距齿状线10 cm以上)，而经腹直肠癌切除术是目前距齿状线5 cm以上的直肠癌应用最多的手术方式[4]。但由于手术切除会带来极大的机体损伤，且有研究表明[5]，手术治疗的5年生存率并未显著提高，且仍会出现肿瘤局部再发及术后转移扩散。而随着微创治疗结直肠肿瘤技术的发展，腹腔镜手术由于其对患者的机体损伤相对较小，同时能有效减少患者术中出血量，及住院时间，且造成的疼痛程度轻，促进术后患者肠功能的恢复的优点[6]，在临床上得到广泛应用。伍海锐等[7]研究表明，腹腔镜手术与常规的开腹手术的临床疗效大体一致，符合腹腔镜手术适应证的患者可选择更为安全可靠的微创手术方式。

腹腔镜直肠癌手术是以微创为特点的直肠癌保肛手术，是一种直肠癌根治性手术。腹腔镜手术需要在患者的下腹部做一个5 cm的辅助切口，通过切口来进行肿块的切除及组织的吻合，切口的大小一般根据患者体内肿瘤的直径调整。但手术切口会造成患者的疼痛，增加病人的痛苦及遗留皮肤瘢痕[8]，同时还会带来切口感染，且肿块从切口通过会增加肿瘤细胞种植感染的几率及切口疝等并发症的风险。因此为了避免在手术过程中做腹部切口，可通过体内的自然腔道例如肛门来将肿块取出，此种方式造成的手术风险则相对更低。

经肛门内镜显微手术是近来新兴的一种直肠癌保肛术，是一种直肠癌局部微创手术。其作用原理是通过具有高质量视觉系统及压力调节充吸气装置的直肠镜，将直肠及病灶充分暴露，对肿块边缘及周围健康组织进行精确区分，从而进行肿块的准确切除及对直肠壁进行精准缝合止血[9-10]。但是由于经肛门内镜显微手术是一种局部微创手术，对于出现淋巴结转移的患者，无法对其进行根治性切除，而对于肿块位于腹膜反折以上直肠前壁的患者，单纯使用肛门内镜显微手术，可能会出现手术器械切穿进入腹腔的情况。因此为了避免手术切口的同时对肿块进行根治性切除，本文采用腹腔镜联合经肛门内镜显微手术治疗直肠癌，疗效显著。

本文研究结果显示，实验组的平均手术时间为(121.47±21.69)min，而对照组的平均手术时间为(140.14±22.83) min，两者相比实验组的手术时间明显较少，差异存统计学意义，考虑这可能与对照组对腹部手术切口进行定位及缝合有关。本文中对照组出现1例术中输血患者，而实验组出现3例术中输血，4例术中出血均为肠系膜血管破裂所致，考虑可能是手术过程中手术技术及经验尚有所缺乏，而对照组输血例数较少可能是由于腹腔镜下操作暴露的手术视野更大，操作空间相对更广，对组织的损伤相对较小。由于腹腔镜造成的手术切口需要较长的恢复时间，患者的首次下床活动相对较晚，对照组患者的首次下床活动时间为(85.6±24.7)h，而实验组的下床时间仅为(62.8±20.9)h，早期下床活动能促进机体的恢复，因此实验组的肛门恢复时间相对对照组短，同时由于手术切口恢复时间较长及肛门恢复功能较晚，对照组的住院时间也比实验组的住院时间长，所花费的住院费用也相对较多，从而对医疗资源造成一定程度的浪费。

实验组患者并发症发生率为8.33%，对照组并发症发生率为25.00%，两组发生率相比无统计学差异，考虑可能是由于本文的样本太少，无法得出有效结论。但是对照组出现肺部感染的例数明显高于实验组。分析表明这可能是由于患者腹部切口疼痛限制患者咳嗽的力度，同时延缓了患者的机体恢复时间，增加了感染几率。本文所有患者均完成了2年短期随访，均为发现肿瘤的局部转移及复发，这与伍海锐等的研究结果相同[7]。

腹腔镜联合肛门内镜显微手术虽然手术风险更小，但是由于肛门大小限制，手术范围较小，对于肿瘤直径较大，肛门发育异常及直径口较小的直肠癌患者，仍无法适用。

综上所述，笔者认为，腹腔镜联合肛门内镜显微手术治疗直肠癌可以有效缩短治疗时间，改善预后，使患者肢体更为美观，减少医疗资源的浪费，是一种更为安全可靠的微创手术方式。