高能量损伤致下肢严重开放毁损伤行保肢治疗的临床研究

黄仁春，周世泰，马 飞，周新立

陕西省汉中市中心医院急诊科(汉中723000)

主题词 下肢 创伤和损伤 截肢， 创伤性 骨重建

随着现代建筑及交通业的高速发展，高能量肢体创伤也在不断增加，特别高能量损伤导致下肢毁损伤尤为显著[1]，流行病学调查显示其发生率约0.8%～3.0%，占下肢所有外伤中10%～35%左右[2-3]。主要原因归结为：工业、交通事故及建筑业等，对患者危害大，主要涉及骨折，神经、血管、肌肉损伤，感染，皮肤及软组织缺损等[4]，临床治疗困难极大，主张采用截肢手术[5]。随着急诊外科、骨折内固定、显微及微创外科重建技术的发展，实现毁损伤后保肢和功能重建成为可能[6]。本文就我院收治下肢毁损伤患者30例行保肢手术的疗效进行研究，现报道如下。

对象与方法

1 研究对象 回顾性连续选择2013年1月至2016年10月入我院首次诊断下肢毁损伤患者共52例，取得患者的知情同意权，根据治疗方法分为对照组22例和观察组30例，两组患者的性别、年龄、发病时间、致伤原因、损伤部位、骨折类型、合并软组织缺损及LSI标准评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2 治疗方法 该研究由同一手术和护理团队完成，对照组行常规性手术：6～8 h内行急诊清创手术，采取高压脉冲清洗及持续低压灌洗法进行创面清洗。

表1 两组患者基线资料比较

注：LSI标准包括动脉(0～2分)、神经(0～2分)、骨骼(0～2分)、皮肤(0～1分)、肌肉(0～2分)、静脉(0～1分)、热缺血时间(0～4分)，评分越高症状越重

对于污染的游离大骨块清洗后用0.5%碘伏浸泡30 min放回原处，根据骨折以及软组织损伤情况选择克氏针、外固定架及内固定物固定，帮助血管和神经吻合，然后切除坏死肌肉，创面二期采用植皮或皮瓣(带蒂或游离)修复，术后给予综合治疗。观察组采用保肢和重建手术，保肢手术主要步骤如下。①评估就诊医院行保肢手术的能力：需具备多学科联合急诊手术团队，应对复杂骨折、血管、神经、肌肉及软组织损伤的修复和重建技术。②评估保肢获益：综合考虑临床症状、多种病情评估量表及患者的保肢意愿和身体基础条件。③首先进行抢救、防治休克和感染，然后进行组织清创，连续硬膜外麻醉，可采用高压脉冲清洗及持续低压灌洗法进行，保留有血液供应的软组织和骨膜，不游离碎骨块，污染的游离大骨块清洗后用250 mg/L碘伏浸泡10 min后放回原位置。X射线下进行骨折复位，根据骨折以及软组织损伤情况选择克氏针、外固定架及内固定物固定，复位原则达到功能复位即可。然后进行血管和神经吻合，切除坏死肌肉，血管损伤采用直接缝合或大隐静脉移植修复，神经损伤<2 cm直接吻合，不能直接吻合可行二期神经移植修复。裸露骨质采用邻近肌瓣覆盖，或是表面钻孔，让毛细血管长入形成肉芽组织。关闭创面后采用负压封闭引流技术(VSD)，按照创面大小和形状制作VSD敷料，完全覆盖创面，紧密接触创面组织床，缝合固定，3M膜将VSD敷料、硅胶引流管和皮肤组织密封；接负压装置，持续200～300 mmHg吸引，碘伏溶液从材料灌注区正向冲洗2次，每次50 ml，7～10 d后拆除VSD。创面二期采用植皮或皮瓣(带蒂或游离)修复。④术后给予综合治疗：常规抗感染、维持体液平衡、防止下肢痉挛、抗凝和扩血管药物联合应用，改善下肢血液循环等。术后2 d可适当主动或被动功能锻炼，3～4 d矫正轴线偏差，复查骨折恢复情况。

3 观察指标 ①生活质量采用疾病影响程度量表[7](SIP)进行评价，包括3个维度，136个项目，12类，其中躯体方面3类(行走、灵活性、躯体运动)，社会心理4类(社会关系、交流、警觉行为和情感行为)，其余5类(睡眠和休息、工作、家务管理、娱乐和消遣及饮食)，每类评分0～100分，评分根据每项功能障碍的相对严重性决定，由专家决定权重系数，评分越高，生活质量越差。②下肢功能采用Enneking等肢体肌肉骨骼肿瘤学会93(MSTS93)评分[8]，共6项，每项0～5分，总分30分；5分为优，3～4分为良，1～2分为可，0分为差。

结 果

1 两组并发症发生率比较 见表2。观察组总并发症率为13.3%，明显低于对照组的40.91%，两组比较差异有统计学意义(P⟨0.05)。

表2 两组并发症发生率比较 [例(%)]

2 两组再次手术率、住院时间和经济费用比较 见表3。观察组再次手术率稍微高于对照组；而观察组住院时间和经济费用均优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P⟨0.05)。

3 两组患者的生活质量和下肢功能康复比较 见表4。观察组生活质量评分(SIP平均评分)和下肢功能评分(MSTS93评分)均优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P⟨0.05)。

表3 两组再次手术率、住院时间和经济费用比较

表4 两组患者的生活质量和功能康复比较(分)

讨 论

近年来，我国现代工业和交通运输业快速发展，机器撞伤以及交通事故等高能量创伤所致下肢严重开放毁损伤不断增多[9]。国内传统骨科治疗下肢体严重毁损伤主要采取截肢术[10]。有报道称，截肢术可以带来严重并发症减少 ，但不至于威胁到患者生命，住院治疗时间相对少 ，不会导致患者及其亲属承受太沉重的心理压力和精神负担[11]。随着现代创伤骨科技术的快速发展，保肢和重建手术已然成为可能。保肢和重建治疗手术成功[12]，不仅可以将软组织覆盖缺损皮肤，还大大改善下肢功能以及生活质量，同时后遗症不止遗留太多。但缺点是对手术适应证要求高，包括：肢体伤后开始重建的时间长短、处置软组织损伤及时否、患者期望恢复的功能效果、外科手术术者的治疗经验等[13]。

保肢手术是近年来治疗下肢急性创伤的新挑战，需要骨科医生临床经验和团队配合达到有可能达到的效果。通过成功的综合治疗，可以有效的控制创伤，并保留了功能良好的肢体，提高了患者生存希望和存活时间。影像技术、显微外科和修复重建技术的进展进步，将为下肢毁损伤的保肢治疗成功率提供了更好的保障。是否行保肢手术需综合评估创伤、患者和医院三方面因素。多种术前评估系统，如肢体损伤严重程度评分(MESS)、保肢指数(LSI)、预期保肢指数(PSI)、肢体损伤综合征指数(MESI)等[14]。根据休克程度、凝血、体温和软组织损伤程度设计了多发伤4级评估体系，对临床治疗方法的选择有一定的指导意义。

本研究通过回顾性观察下肢毁损伤30例患者进行行保肢手术治疗结果，发现观察组总并发症率为13.3%，明显低于对照组(40.91%)(P⟨0.05)；观察组再次手术率稍微高于对照组；而观察组住院时间和经济费用均优于对照组(P⟨0.05)；观察组生活质量评分和下肢功能评分均优于对照组(P⟨0.05)。保肢手术可能在预后生活质量和肢体功能方面有较好获益。

综上所述，综合评估下肢毁损伤程度、医院保肢能力及患者意愿，保肢和重建治疗有一定的安全性和有效性，但还需进一步增加样本量和随访时间进行验证。