超声引导下臂丛与颈深丛联合神经阻滞在肩关节镜手术中的应用

谢淑华，丁玲，魏颖，耿立成，王国林

肩关节镜手术多选择在全身麻醉下进行，但全麻时摆放体位不当有损伤患者颈椎的风险，沙滩椅体位下长时间全麻可加重脑缺血缺氧。为减少术中出血和保持术野清晰，常需要控制性降压，这可能造成脑灌注量的急剧减少引起围术期脑血管意外，术后需要一定时间的麻醉复苏，不利于快速康复，且增加患者负担。快速康复理念要求麻醉医师对患者采用生理干扰较小，术后有良好的镇痛作用，可使患者术后能够早期活动的麻醉管理方式。臂丛神经阻滞多作为全身麻醉的辅助手段，用于辅助镇痛，可减少全麻用药量，抑制应激反应［1-2］。有研究显示应用神经刺激器引导臂丛神经阻滞技术可以用于肩关节镜手术麻醉［3］。但臂丛神经阻滞由于镇痛范围不足，单独应用不足以完成肩关节镜手术，颈深丛阻滞可以阻滞颈肩部位皮肤，联合应用有利于颈肩部手术开展。随着超声技术在麻醉中应用，超声下能够清晰地显示神经解剖部位，为精确神经阻滞提供了可能［3］，但目前尚少见有关超声引导臂丛神经阻滞用于肩关节镜手术的报道。本研究采用超声引导下臂丛与颈深丛联合神经阻滞麻醉，为肩关节镜手术提供了更合理的麻醉选择。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择本院2016年8月—2017年8月择期行肩关节镜下肩袖修补术的患者60例，年龄18～65岁，平均（54±6）岁，体质量49～83 kg，平均（72.8±2.6）kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分为全麻组（GA组）和神经阻滞组（NA组），每组30例。排除标准：有严重的心脑血管病史（如心力衰竭和心律失常、不稳定型心绞痛，在最近6个月内出现心肌梗死或脑梗死患者）；经降压药物治疗血压未获满意控制的高血压患者，筛选期坐位收缩压≥160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥100 mmHg；患者意识不清楚，有精神性疾病及其他交流障碍；消化性溃疡病史。本研究通过医院伦理委员会审批［（2016）年快审第（B02）号］，所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者术前常规禁食水，GA组患者常规全身麻醉，静脉麻醉诱导，采用咪达唑仑（江苏恩华药业集团有限公司）0.05 mg/kg，芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）5µg/kg，丙泊酚（费森尤斯卡比医药有限公司）2 mg/kg，苯磺酸顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药有限责任公司）0.15 mg/kg。快速诱导气管插管，术中七氟烷（江苏恒瑞医药有限责任公司）吸入浓度1%～2%、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）0.5～1µg/（kg·h）静脉泵注维持麻醉深度，间断推注苯磺酸顺式阿曲库铵维持肌松，术后恢复自主呼吸送麻醉后恢复室（PACU）。NA组患者采用超声（Sonosite）引导下肌间沟入路臂丛+颈深丛阻滞，神经阻滞药物0.5%罗哌卡因（江苏恒瑞医药有限责任公司），肌间沟臂丛注射15 mL，颈深丛注射5 mL。术中维持静脉泵注右美托咪定（江苏恒瑞医药有限责任公司）0.5µg/（kg·h）辅助镇静与镇痛，术后送回病房。NA组有2例患者术中不能耐受沙滩椅体位，改为全身麻醉手术。2组患者均于术毕静脉注射氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限责任公司）50 mg，肩关节腔注射罗哌卡因200 mg+生理盐水10 mL+复方倍他米松1 mL混合液镇痛。

1.3 观察指标 （1）术中血流动力学情况，包括收缩压、舒张压、平均动脉压和心率。（2）首次进食水时间，为患者手术结束至首次进食水时间。（3）首次下地活动时间，为患者手术结束至首次下地活动时间。（4）患者麻醉总费用。（5）患者住院时间。（6）患者术中满意度评分，据患者对手术过程中麻醉满意程度评分，1～10分，0分表示非常不满意，10分表示非常满意，中间部分表示不同程度的满意度。（7）手术医生满意度评分，据手术医生对手术过程中麻醉满意程度评分，1～10分，0分表示非常不满意，10分表示非常满意，中间部分表示不同程度的满意度。（8）术后2、4、8、12 h采用视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS）评价患者术后疼痛情况，统计VAS评分≤3分的患者数。（9）额外应用镇痛药物［羟考酮，5 mg，口服，萌蒂（中国）制药有限公司］患者的比例。（10）术后12 h不良反应，包括恶心呕吐、咽喉疼痛、切口感染等。

1.4 统计学方法 数据采用软件SPSS 18.0进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般情况比较 2组患者性别构成、年龄、体质量指数（BMI）以及手术时间差异均无统计学意义，见表1。

Tab.1 Comparison of basic characteristics between two groups of patients表1 2组患者一般情况比较

2.2 2组患者术中血流动力学情况比较 NA组术中收缩压、舒张压、平均动脉压和心率的最高值均低于GA组（均P＜0.05），最低值与GA组差异均无统计学意义，见表2。

Tab.2 Comparison of the haemodynamics between two groups of patients表2 2组患者术中血流动力学情况比较 （±s）

＊P＜0.05

组别GA组NA组t n 30 28收缩压（mmHg）最高值133.6±13.5 120.3±12.5 3.89＊最低值78.5±8.3 77.9±9.1 0.26舒张压（mmHg）最高值85.3±13.5 77.5±12.5 2.28＊最低值58.4±2.8 57.6±3.8 0.92组别GA组NA组t n 30 28平均动脉压（mmHg）最高值86.4±10.3 78.2±6.8 3.55＊最低值64.3±2.8 65.4±3.2 1.40心率（次/min）最高值89.0±8.5 80.2±5.4 4.67＊最低值56.4±5.0 54.3±3.8 1.79

2.3 2组麻醉满意度比较 2组患者术中麻醉满意度、手术医师术中麻醉满意度比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

Tab.3 Comparison of the anesthetic satisfaction between two groups of patients表3 2组麻醉满意度情况比较 （±s）

Tab.3 Comparison of the anesthetic satisfaction between two groups of patients表3 2组麻醉满意度情况比较 （±s）

均P＞0.05

组别GA组NA组t n 30 28术中满意度（分）9.3±0.3 9.2±0.2 1.48手术医师满意度（分）9.8±0.3 9.7±0.4 1.08

2.4 2组患者术后康复情况比较 NA组不良反应发生率显著低于GA组，术后首次进食水时间、首次下地活动时间均短于GA组（均P＜0.05），见表4。

2.5 2组社会效益比较 NA组患者麻醉总费用显著低于GA组，平均住院时间显著短于GA组（均P＜0.05），见表5。

2.6 2组患者术后疼痛情况比较 NA组患者2、4、8 h VAS评分≤3分患者比例显著高于GA组，需要额外应用镇痛药物患者比例显著低于GA组（均P＜0.05）。2组患者术后12 h VAS评分≤3分患者比例、需要额外应用镇痛药物患者比例差异无统计学意义，见表6。

Tab.4 Comparison of postoperative recovery between two groups of patients表4 2组患者术后康复情况比较

Tab.5 Comparison of social benefit between two groups of patients表5 2组社会效益情况比较 （±s）

Tab.5 Comparison of social benefit between two groups of patients表5 2组社会效益情况比较 （±s）

＊P＜0.05

组别GA组NA组t n 30 28麻醉总费用（元）4 800.0±465.6 1 622.0±113.4 35.14＊平均住院时间（d）7.4±0.3 6.8±0.2 8.90＊

3 讨论

关节镜下修复术是治疗肩袖损伤的标准术式［4］，很多肩袖损伤都伴有退行性的损伤，这一损伤往往伴有多条肌腱的变形、大面积的脂肪浸润，造成肩袖修复的过程变得复杂，需要应用到胫骨缝合、异体人工生物材料的使用、自体肌腱转移等技术，故这样复杂的手术需要便于操作的手术体位，沙滩椅体位则成为该项手术的技术支撑。但沙滩椅体位下血压调控上下两难，过高手术区域出血过多，影响手术视野，过低易发生脑缺血缺氧损害［5］。以往肩关节镜手术多选用全身麻醉，神经阻滞仅作为全麻的补充手段，原因在于：（1）沙滩椅体位的特殊性，全身麻醉能够消除该体位下患者的不适感。（2）全身麻醉具有安全性高、麻醉效果确切、易于呼吸管理、易于调控血流动力学等优点。（3）以往盲探法或神经刺激器引导进行的神经阻滞往往镇痛不完善，单独应用不能满足手术的需要。肩关节的神经支配为C3～C6神经根，来自颈神经丛C3、C4发出分支支配肩项皮肤，其余皮肤和深层组织受C5、C6支配。有研究显示，神经阻滞可以作为辅助手段复合全身麻醉用于肩关节镜手术，肌间沟联合喙突臂丛神经阻滞或全麻联合颈丛神经阻滞用于肩关节镜手术可以减少术中全身麻醉药的用量，稳定术中循环，减轻术中的应激反应，是肩关节镜手术麻醉方式的有利选择［1-2］。以往研究中神经阻滞多采用盲探法或神经刺激器引导法，常常导致神经定位不够精确。当前超声技术的发展使得麻醉医师能够精确定位神经，超声引导肌间沟入路臂丛神经阻滞能够完善地阻滞C5～C7神经根，加上联合颈深丛阻滞，可完全地阻滞C3～C4以下神经跟及皮支，且联合阻滞并不增加局麻药用量。右美托咪定有良好的镇静、镇痛和抗焦虑作用，围术期应用能够明显改善患者的不适感，产生类似于自然睡眠状态的镇静，且无明显呼吸抑制，故已较多地用于椎管内麻醉、神经阻滞麻醉等的辅助用药，具有满意的镇静效果［6-8］。

Tab.6 Comparison of postoperative pain between two groups of patients表6 2组患者术后疼痛情况比较 ［例（%）］

本研究结果显示，2组患者和手术医师对术中麻醉满意度无显著差异，提示全身麻醉或超声引导下的臂丛联合颈深丛神经阻滞均可良好地完成肩关节镜手术。本研究结果显示NA组患者术中血流动力学更加稳定，一方面因为神经阻滞能够减轻手术刺激向中枢传导，降低手术的应激反应［2］，稳定血流动力学；另一方面，术中应用右美托咪定能够抑制交感神经兴奋，具有相对较强地抑制或减弱应激反应的作用。有研究显示围麻醉期应用右美托咪定，能够维持患者的血流动力学稳定［9］。在镇痛效果方面，NA组患者直至术后8 h VAS评分≤3分比例和需额外应用镇痛药物比例均显著低于GA组，术后12 h开始所有患者疼痛感明显减弱，逐渐度过肩关节镜手术后疼痛期，更有利于患者术后的功能锻炼。术后康复方面，NA组患者术后能够更早进食水，更早下地活动，术后不良反应少，平均住院时间缩短。

综上，超声引导的臂丛联合颈深丛神经阻滞用于肩关节镜手术能够降低患者医疗费用，缩短住院时间，节约医疗成本，使患者能够早期下地活动、功能锻炼，从而加快康复，产生良好的社会效益和经济效益，为肩关节镜手术提供了一种可靠的麻醉选择。但NA组有2例患者术中因麻醉效果欠佳不能耐受手术改为全身麻醉，提示神经阻滞麻醉一定要有完善的效果才可单独应用于肩关节镜手术。