腹腔镜胆总管探查一期缝合术后患者肝功能变化的前瞻性观察及分析

刘浩，尚海涛，张西波，鲍建亨，郝成飞，刘军舰，李忠廉△

继发性胆总管结石是常见的胆道系统疾病，为胆囊内结石经胆囊管排入胆总管造成。胆总管探查术后T管引流是治疗继发性胆总管结石的传统手术方式。而内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）取石术存在术后发生胰腺炎、出血等并发症的风险，且破坏了Oddi氏括约肌的正常功能，易造成反流及结石复发［1］。随着缝合水平的发展及胆道镜技术的进步，腹腔镜胆总管探查术后一期缝合越来越多地应用于临床上。目前在严格掌握适应证的前提下，腹腔镜胆总管探查术后一期缝合的安全性及相较于T管引流及内镜治疗的优越性逐渐得到同行的认可［2-3］，但关于胆总管探查术后一期缝合患者肝功能变化规律的深入研究较少。本研究采用前瞻性随机对照研究分析继发性胆总管结石患者行腹腔镜胆总管探查一期缝合术后肝功能的变化规律，与传统T管引流术进行比较，评价这一术式在肝功能方面的安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年10月—2017年8月天津市南开医院肝胆胰第二外科共收治符合研究纳入标准的继发性胆总管结石患者210例。根据我科前期的摸索和实践总结，纳入研究的适应证为：（1）术前血清总胆红素（TBIL）＞40µmol/L的患者。（2）胆总管直径≥1 cm。（3）胆总管末端乳头括约肌无狭窄，胆总管下端通畅。（4）术中行胆道镜取石后肝内外胆管无残余结石。（5）胆总管壁局部无严重的炎症水肿。（6）患者全身状态良好，无严重的营养不良及影响愈合的不良因素。（7）知晓手术方案并签署知情同意书。（8）治疗方案经医院伦理委员会批准。排除标准：（1）胆总管下端存在良、恶性狭窄。（2）伴有急、慢性胰腺炎或胰头肿大。（3）伴有肝内结石或结石不能一次取净，有残余结石可能的患者。（4）存在营养不良或影响愈合的不良因素。（5）曾行ERCP的患者。本研究采用随机数字表法将210例分为2组：腹腔镜胆总管探查一期缝合组（一期缝合组，110例）和腹腔镜胆总管探查T管引流组（T管引流组，100例）。2组患者均为胆囊结石伴继发性胆总管结石，术前均行腹部彩超及磁共振胰胆管造影（MRCP）检查，且术中胆道镜证实胆总管下端无狭窄（我中心标准：胆道镜直视下取石网篮可通过乳头括约肌，向胆管下端以2.5 mL/s的速度推注生理盐水，直视下无反流）。2组在性别、年龄、术前血清TBIL、直接胆红素（DBIL）、总胆汁酸（TBA）、丙氨酸转氨酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法 患者气管插管静脉复合麻醉，取平卧位，脐下建立气腹，4孔法，先行分离胆囊管，胆囊管远端可吸收夹夹闭，牵起胆囊管，于胆总管前壁打开约1 cm，均以胆道镜检查肝内外胆管，以高弹取石网篮将胆总管内结石取出，确定肝内外胆管无残余结石，肝内及胆总管下端无狭窄，不做强行扩张。胆道镜操作轻柔，避免损伤胆道黏膜。一期缝合组使用5-0 PDSⅡ可吸收缝线做全层连续缝合，边距0.1 cm，针距0.1 cm，张力适度，无胆管壁撕裂。缝合后少量生理盐水洗净局部，以清洁干纱布轻拭胆总管缝合处，如发现胆汁外渗，于外渗处加针缝合，直至无胆汁溢出为止。T管引流组于胆总管切口处置入略小于胆总管直径的T管，以5-0 PDSⅡ可吸收缝线以间断全层方式缝合胆总管前壁切口，固定T管后经T管缓慢注入生理盐水至无渗漏为止。2组患者均于小网膜孔下方放置腹腔引流管。关闭气腹并缝合切口。分别检测2组患者手术前、术后1、3 d肝功能指标TBIL、DBIL、TBA、ALT、ALP、GGT水平，并观察2组术后胆红素的变化。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对数据进行分析。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。符合正态分布的计量资料以±s表示，2组间比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，2 组间比较采用Kolmogorov-Smirnov Z检验，3组间比较采用Kruskal—Wallis H检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术前后肝功能变化 2组患者术后1、3 d的TBIL、DBIL、ALT、ALP、GGT、TBA均较术前下降（P＜0.05）；术后1 d T管引流组TBIL低于一期缝合组，ALT和TBA高于一期缝合组，术后3 d T管引流组DBIL低于一期缝合组，ALT和TBA高于一期缝合组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 2组患者术后血清胆红素变化 术后1 d时2组均有部分患者TBIL较术前升高，T管引流组为12.0%（12/100），一期缝合组为38.2%（42/110），差异有统计学意义（χ2=11.343，P＜0.05）。T管引流组术后胆红素下降患者下降幅度较一期缝合组大，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。对一期缝合组术后胆红素升高患者胆红素变化进行分析，术后1 d胆红素升高，而术后3 d则明显下降并低于术前水平，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

继发性胆总管结石易造成胆道梗阻，从而出现梗阻性黄疸及不同程度的肝功能损害，长时间的胆道梗阻会对人体产生一系列的病理生理学改变［4］。因此手术取石是继发性胆总管结石患者肝功能得到快速恢复的重要方法。胆总管探查术后T管引流是治疗继发性胆总管结石的传统手术方式，随着微创理念的逐渐深入及外科缝线、胆道镜技术的发展，胆总管一期缝合术在大的医学中心逐渐得到认可和应用。结石造成胆道梗阻时，胆红素逆流入血使得血清TBIL升高，尤其以DBIL升高为主，是反映胆道梗阻的直接证据［5］。胆道减压后血清胆红素下降的速度可以作为肝脏储备功能的一个判断指标［6］。ALT广泛存在于机体组织细胞内，但以肝细胞含量最多，肝损伤时，胞质内的ALT释放入血使血清ALT浓度升高，ALT是肝细胞损害的敏感指标。ALP与GGT是反映胆汁瘀滞的酶学指标，ALP来源于肝毛细胆管表面，胆汁排泄不畅时毛细胆管内压力增高，可诱发ALP产生增多，ALP升高程度往往与胆道系统的梗阻程度成正比。Yang等［7］分析了1 002例胆囊结石患者的临床资料，8.8%患者合并继发性胆总管结石，通过对胆总管结石诊断准确率进行多因素分析后，结果显示GGT、ALP、TBIL是胆总管结石的独立预测因素，其中TBIL具有最高的特异度、准确度及阳性预测值，GGT具有最高的阴性预测值。TBA是胆汁的主要成分，是反映肝细胞损伤和胆道梗阻的良好指标，其敏感度和特异度明显优于传统肝功能酶学检测指标［8-9］。因此，本研究选取TBIL、DBIL、ALT、ALP、GGT、TBA作为评价肝功能的指标，探索继发性胆总管结石患者行胆总管探查一期缝合后肝功能的变化规律，进而在此方面评价该术式的安全性。

Tab.1 Comparison of basic data and liver function before surgery between two groups表1 2组患者术前一般情况及肝功能比较

Tab.2 Comparison of values of the liver function before and after operation between two groups表2 2组患者手术前后肝功能比较 ［M（P25，P75）］

Tab.3 Comparison of the efficiency of jaundice relief after operation between two groups表3 2组术后胆红素下降患者减黄效率比较 ［M（P25，P75）］

Tab.4 The tendency of serum bilirubin of patients with elevated bilirubin in the primary closure group表4 一期缝合组术后胆红素升高患者血清胆红素变化趋势［M（P25，P75）］

既往文献对胆管一期缝合术后肝功能的变化也有报道，且结果均显示一期缝合与传统的T管引流相比具有相同的减黄效率，进而认为一期缝合术在此方面相较传统治疗方式也具有优越性［10］。但是笔者认为这是不够科学和严谨的。传统T管引流术对于胆道的减压及引流作用显然要强于不放置T管的患者。本研究结果显示，术后1 d一期缝合组有38.2%的患者血清胆红素水平相较术前不仅没有下降反而升高，这一比例明显高于T管引流组的12.0%；T管引流组患者术后血清胆红素水平下降幅度较一期缝合组更大，2组术后ALT、ALP、GGT、TBA较术前均明显下降，T管引流组ALT、TBA下降更快，提示其肝损伤较一期缝合组恢复更快；胆总管探查术后一期缝合与T管引流虽然均能使患者肝功能得到改善，但显然在减黄效率上传统的T管引流方式更快。分析其原因，术前伴有肝功能异常的继发性胆总管结石患者多是因为结石嵌顿于胆总管下端造成胆道梗阻引起，在术中行胆道镜网篮取石的过程中很可能会对十二指肠乳头造成刺激，进而造成十二指肠乳头不同程度的水肿，一期缝合后关闭了胆总管切口，胆汁仍然要通过水肿的乳头排出，自然要比放置T管的患者在减黄效率和肝功能恢复速度上要慢。本研究证实了这一推测的科学性。一期缝合术会造成一部分患者术后胆红素水平较术前进一步升高，肝损害较术前加重的情况，对这一术式的安全性提出了挑战。但是通过分析术后胆红素升高患者的数据发现，胆红素升高为一过性，在术后3 d达到平台期，甚至低于术前水平，说明进一步肝损害并未出现。

本研究发现，腹腔镜下2组均可达到使患者肝功能得到改善的作用，但一期缝合的手术方式较传统T管引流术对于患者肝功能改善的速度要慢，甚至有较多患者会在术后早期出现肝损害的一过性加重，但这一损害加重的情况持续时间较短，会在术后3 d达到平台期并迅速改善。因此在掌握适应证的前提下，腹腔镜胆总管探查一期缝合术较传统T管引流术具有诸多优点，避免了患者术后消化液及电解质的丢失，缩短了住院时间，减轻了患者的痛苦，降低了医疗费用。满足适应证的继发性胆总管结石患者行腹腔镜胆总管探查并一期缝合术，术后肝功能的变化在安全范围内。