肺放线菌感染伴炎性假瘤1例

李 娟， 王开金

作者单位： 重庆市江津区中心医院呼吸科，江津区呼吸疾病研究所，重庆 402260。

放线菌病的表现形式多样，其诊断、鉴别诊断及治疗均较困难。本文报告1例肺放线菌感染伴炎性假瘤患者诊治经过及体会。

1 临床资料

患者，女，46岁，农民。因反复咳嗽、咯痰、咯血1年，加重2周入院。患者进食呛咳后出现咳嗽、咯痰、痰中带血症状，在当地医院诊断为“肺炎”，并予以静脉滴注“头孢菌素类抗生素”治疗，患者病情好转。其后患者反复出现咳嗽、咯痰、咯血症状，共咯血5次，咯血量在10～30 mL，皆予以抗感染、止血治疗后病情有所好转。本次因咯血量增加，每日量约20 mL入院。入院时查体：生命体征平稳，无力体型，步入病房，全身浅表淋巴结未扪及，唇舌无紫绀，气管居中，胸廓无畸形，双侧语音震颤对等，叩诊清音，右下肺闻及少量细湿啰音，双肺未闻及哮鸣音，心腹查体未见异常。门诊胸部CT提示：右肺中叶软组织影伴肺不张，考虑占位病变可能，建议行增强扫描及支气管镜检查（见图1）。

图1 入院时胸部CTFigure 1 Chest CT image on admission

入院后诊断：右肺阴影待诊；肺结核？炎性假瘤？肺癌？入院后辅助检查：血常规、血凝分析、降钙素原等检查均在正常范围。痰培养未培养出致病菌。3次痰涂片找抗酸杆菌均未查见。电子支气管镜检查提示：右肺中叶支气管开口处见新生物，未完全阻塞管腔，钳夹组织送病理检查，结果提示慢性炎症。予以哌拉西林-他唑巴坦抗感染治疗13 d，复查胸部CT提示右肺中叶软组织影伴肺不张，考虑占位病变可能，肺部病灶吸收不明显。请胸外科会诊建议转科手术治疗，在全麻下行电视胸腔镜右肺中叶切除术，术中右肺中叶冷冻切片提示：送检肺组织显示肺泡结构部分破坏，伴纤维组织增生、慢性炎性细胞和组织细胞浸润，周围肺泡腔内见有肺泡细胞，倾向为炎性病变，考虑炎性假瘤或支气管扩张。石蜡切片病检结果提示右肺中叶炎性假瘤，伴放线菌感染，送检淋巴结（第10组）显示反应性增生。特殊染色结果：PAS（+）（见图2）。并予以青霉素G 640万U/8 h，静脉滴注治疗4周，复查肝肾功能，未见异常出院。院外继续口服青霉素V 每次1 g，3次/d，疗程2个月，服药期间检测肝肾功能。

图2 肺组织染色结果Figure 2 Results of lung tissue staining

随访：3个月后，患者复诊，咳嗽、咯痰基本缓解，未再咯血。肝肾功能未见异常，胸部CT提示：右肺中叶切除术后，可见少许纤维条索影。

2 讨论

放线菌属广泛存在于自然界，其中对人致病性最强的是衣氏放线菌。放线菌是一种条件致病菌，寄生在人的口腔、消化道、阴道等处[1]，所致感染可以累及全身各个器官，它通过破损的口腔及胃肠道黏膜入侵导致感染，肺放线菌病是继颈部和腹盆腔感染后第3个常见感染部位。在肺部形成病灶，症状和体征酷似肺结核，胸部表现形式可为肿块，常被误诊为原发性恶性肿瘤[2]。

放线菌病起病隐匿，诊断较为困难。该患者病程1年，以反复咳嗽、咯痰和咯血为主要症状，多次痰培养阴性，症状和体征与肺结核相似，胸部CT提示占位病变可能，不能除外肺恶性肿瘤可能。由于厌氧培养不足，抗生素治疗或伴随生物过度生长，细菌培养困难，咯出痰或支气管分泌物培养通常呈阴性，所以容易漏诊该病。而革兰染色或组织学染色检测到硫磺颗粒是放线菌直接检测的主要方法，本例患者经手术切除病变组织，病检结果提示：右肺中叶放线菌感染伴炎性假瘤而明确诊断。所以细针穿刺活检、经支气管肺活检和CT或超声引导下穿刺活检可提高诊断的准确性[3-5]。

治疗方面，目前未发现耐药菌，β内酰胺类抗生素最为敏感。治疗放线菌病首选阿莫西林或青霉素G[6]，本例予以青霉素G 640万U/8 h静脉滴注，治疗4周，口服青霉素V 每次1 g，3次/d，疗程2个月。患者复诊症状完全缓解，胸部CT提示病灶吸收。由于放线菌病易复发，延长抗菌疗程可减少疾病复发的可能性。对青霉素过敏患者的替代治疗宜选用四环素；青霉素过敏且怀孕的患者，可选用红霉素[6]。

肺放线菌病发病率低，且诊断较为困难，慢性肺炎鉴别诊断应提高警惕。肺放线菌病可以从亚临床疾病逐渐发展为致死性疾病，需要我们及早发现疾病，早治疗，可预防严重并发症或不必要的手术，降低病死率。