胃肠肿瘤伴发的脾脓肿4例临床分析与文献复习

岳巧艳， 朱丽莹， 黄金伟， 申玉英

脾脓肿（splenic abscess）是一种少见病，发病率为0.14%～0.7%[1]。脾脓肿临床表现多不典型，容易被延误诊断和治疗。随着人类寿命的延长，肿瘤患者逐渐增多，而此类患者存在免疫功能紊乱且多接受手术或放化疗，抵抗力较差，容易出现脾脓肿；胃肠道肿瘤作为最常见的肿瘤，在解剖学上与脾脏毗邻，临床中发现其较其他肿瘤更容易伴发脾脓肿。本文对南京医科大学附属南京医院2012－2016年确诊的4例胃肠肿瘤伴发的脾脓肿患者的病例资料进行了回顾性分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例分析

通过我院病例管理系统，收集2012－2016年我院收治的诊断为“脾脓肿”患者的临床资料。诊断标准（符合其中1项者即予诊断）[2]：①血液或脾脏穿刺液证实存在微生物感染，同时有脾脓肿的超声或CT影像学改变；②尸体解剖、脾切除后或脾穿刺标本经病理证实脾脓肿形成；③剖腹探查明确为脾脓肿；④有发热、左上腹痛等典型临床症状，同时腹部CT或超声证实存在脾脓肿的影像学改变，经单纯抗感染治疗临床症状改善。记录患者的性别、年龄、基础疾病、胃肠道肿瘤病理类型、临床表现、影像学特征、病原学结果、治疗方法、转归等。转归以患者出院2个月时的情况判断：患者无发热，脾脏影像检查显示病灶减小，同时远隔部位感染改善为好转。

1.2 检索文献

分别以“脾脓肿、肿瘤”和“脾脓肿、癌”为检索词，检索时间为2001年1月1日至2017年3月1日，检索中国万方数据库；并以“Splenic Abscess、cancer”和“Splenic Abscess、tumor”为检索词，搜索英文PubMed数据库，搜索胃肠道肿瘤伴脾脓肿的临床病例，剔除重复文献，剔除儿童病例、剔除不能获得摘要或全文文献。资料收集包括性别、年龄、基础疾病、胃肠道肿瘤病理类型、临床表现、影像学特征、病原学结果、治疗方法、转归。

2 结果

2.1 我院脾脓肿病例资料

4例患者均为男性，年龄61～74岁，其中2例胃腺癌、1例胃间质瘤、1例累及结肠脾曲的结肠腺瘤。临床表现方面，入院前病程1 d 1例，20 d 2例，30 d 1例，4例患者均有发热及左上腹疼痛症状，2例存在低血压休克表现，2例休克患者中1例存在脾破裂及腹膜炎症状。实验室检查表现，4例患者C反应蛋白（CRP）均明显升高，3例不同程度的白细胞总数升高。影像学表现方面，2例存在脾肿大（图1），2例脓肿系多发（见图2），4例均未见有其他脏器波及。1例未明确病原学，余3例病原学诊断均依据血培养，其中1例大肠埃希菌（产ESBL）、1例粪肠球菌（青霉素敏感）、1例为大肠埃希菌（非产ESBL）和屎肠球菌（青霉素耐药）混合感染。治疗方面，除1例因合并结肠肿瘤行脾切除外，余3例均未行穿刺引流治疗，而采取抗菌药物保守治疗，故无脓液培养结果。随访2个月，1例患者入院14 d后因感染性休克死亡，余3例均好转，见表1。

图1 患者1的CT表现Figure 1 CT image of patient 1

图2 患者3的CT表现Figure 2 CT image of patient 3

2.2 文献报道胃肠道肿瘤伴发的脾脓肿病例分析

PubMed搜索出16篇相关文献，16例患者；中国万方数据库搜索出相关文献10篇，删除与PubMed重复的文献，有7篇文献、7例患者相关。在总共23例患者中，18例为结肠肿瘤伴发的脾脓肿，2例为胃癌，1例贲门癌，1例系胃癌出血内镜下止血后伴发脾脓肿，1例系胃癌行胃全切除后6周出现脾脓肿。日本报道居多，主要发生在中老年男性，男性倾向明显，20例已知性别的患者中除3例外均为男性；病原学上以大肠埃希菌最为多见，其次为肺炎克雷伯菌及链球菌。详见表 2[3-25]。

表1 脾脓肿患者的临床资料Table 1 Clinical details of 4 cases of splenic abscess secondary to gastrointestinal tumor

3 讨论

脾脓肿多发生于男性及免疫力低下人群[26]，发生机制主要包括：血流播散、创伤或继发性脾缺血、邻近脏器感染蔓延及免疫缺陷。越来越多的研究表明脾脓肿与肿瘤的关系密切，两者之间的相关性表现为：①结肠脾曲肿瘤占结直肠癌的2.0%～3.0%[27]，此部位的肿瘤可直接侵犯脾脏，导致脾脓肿[22，24]，目前PubMed上相关报道仅有14篇[25]。本报道中有1例脾脓肿系结肠脾曲的肿瘤所致，分析机制可能为该部位的肿瘤可形成结肠脾脏窦道，导致肠腔内定植的正常菌群进入脾脏形成脓肿。Cabanas等[28]认为黏液性结肠肿瘤的黏液上皮细胞容易嵌入脾皮质的脾小梁，扩散至疏松的脾实质，从而容易形成脾脓肿。临床上发现脓腔内气体影对此病具有提示意义[15]。亦有报道提示脾脓肿与胰腺肿瘤相关[29-31]，这取决于胰腺肿瘤的发病部位。胰腺肿瘤最常见发生于胰头部，较少发生在胰尾部，而后者往往不引起黄疸症状，所以患者临床症状不明显，导致就诊时肿瘤体积较大，容易引起相邻器官的侵犯，从而出现脾脏栓塞、出血甚至脾脓肿形成[29]。此外本文献复习中有多篇个案报道提示胃部肿瘤亦可继发脾脓肿[3，5，17，23]，但均未阐述可能的致病原因及机制。②其他部位肿瘤与脾脓肿的关系，肿瘤患者存在免疫功能降低，在接受化疗时可进一步增加患者的免疫抑制状态[32]，破坏患者的黏膜屏障[33]，削弱脾脏单核吞噬细胞的吞噬能力，尤其血液系统肿瘤患者往往伴有脾肿大、脾脏血流增加、脾内血流阻力增加和脾髓外造血导致脾内结构异常，容易出现脾栓塞，而脾栓塞是脾脓肿形成的重要致病因素之一，故此类患者容易继发脾脓肿。

本院4例脾脓肿中有3例合并胃部肿瘤，且其中2例近期行胃肠道手术治疗，故推测消化系统的手术与脾脓肿亦存在相关性，但目前未搜索到相关文献，缺乏理论研究，分析可能的病因：①胃癌的患者有时可伴有脾门淋巴结转移，影响脾脏供血，类似于发生了脾栓塞，继而容易出现脾脓肿；②胃癌患者伴有脾门淋巴结转移者，往往需要清扫脾门淋巴结，在此过程中容易影响脾门区的脾血管，导致脾脏供血减少甚至脾梗死，继而容易出现脾脓肿；③胃癌根治术时往往需离断胃网膜左动脉、胃短动脉，导致脾脏供血减少甚至脾梗死，出现脾脓肿；④其他毗邻脏器的手术时，损伤脾脏供血，引起脾脓肿。

表2 PubMed文献结果Table 2 Details of the reported cases of splenic abscess retrieved from PubMed database

胃肠道肿瘤伴发的脾脓肿，其临床表现无特殊，诊断除发热、腹痛等临床表现外，主要依据影像学检查，病原学则多为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌等，近年来肺炎克雷伯菌的感染逐渐增多，治疗以抗感染基础上的脾切除或经皮脓肿穿刺引流术为主，病死率较高，统计本院4例患者及文献分析中可知预后的9例患者，共死亡2例，可就目前数据推断合并消化道肿瘤的脾脓肿患者病死率约15.4%。

脾脓肿为临床少见病，主要发生于免疫低下人群，而消化道肿瘤患者，不仅存在免疫低下基础，而且与脾脏存在的解剖位置相关，部分接受手术的患者可能术中损伤脾脏血管，更容易出现脾脓肿，在临床中应予重视。由于发病率低，本篇报道临床病例数少，缺乏同期胃肠肿瘤及非胃肠肿瘤患者脾脓肿发生率的对照数据，在后期的临床诊疗中需进行更为细致的分析和总结。