湿疹并发急性细菌性骨关节感染1例并文献复习

袁瑾懿， 丁 蕾， 王明华， 赵 旭

湿疹是皮肤科常见病，发病多见于儿童，为多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的炎症性皮肤病，伴有明显瘙痒，易复发，严重影响患者的生活质量，我国一般人群患病率约为7.5%[1]，美国为10.7%[2]。骨和关节感染是指病原菌侵入骨组织或关节造成的感染[3]，治疗失败率及复发率高。按感染部位可将骨关节感染分为骨髓炎、关节炎、植入物感染。金黄色葡萄球菌（金葡菌）是骨关节感染最常见的病原菌[4]，其他常见的病原菌有肠杆菌科细菌、凝固酶阴性葡萄球菌和链球菌（咬伤，压疮，糖尿病足感染）等。湿疹并发细菌性骨关节感染国内外文献均较少报道，现结合复旦大学附属华山医院收治的湿疹并发金葡菌骨关节感染1例，复习国内外相关文献，总结特征，为该疾病的诊治提供参考。

1 临床资料

患者女，64岁。因“左侧髋部疼痛伴活动受限2个月”于2017年5月17日入院。患者2017年3月下旬起出现左侧髋部及下肢疼痛，伸屈活动明显受限，行走困难，伴发热，最高体温达39.3 ℃，余无明显伴随症状。至A院行腰部CT示腰椎退行性病变，给予抗感染治疗2 d（具体不详）疼痛稍有缓解，第3天再次加重。2017年4月10日至B院查C反应蛋白（CRP）升高，髋关节MR平扫：髂骨左翼及邻近骶骨异常信号，左侧臀大肌及髂腰肌异常信号，提示骶髂关节炎、盆腔脓肿。遂行CT引导下左髋细针穿刺并左髂骨旁脓肿引流术，引流出脓性液体700 mL。脓液培养提示金葡菌，对苯唑西林、环丙沙星、四环素、利福平、万古霉素、利奈唑胺、替加环素敏感，对青霉素、克林霉素、甲氧苄啶-磺胺甲唑、红霉素耐药。B院遂给予头孢曲松、左氧氟沙星、万古霉素抗感染治疗，患者热退，左侧髋部疼痛缓解，于2017年5月8日停药。2017年5月15日再次出现左侧髋部疼痛加重，于2017年5月17日收入我科。

患者起病半年前无明显诱因出现左侧腹股沟皮疹，伴瘙痒，自行涂抹药膏治疗（中成药），此次起病前1个月曾有抓挠后皮肤破损，随后皮疹逐渐消失。继而出现外阴及双侧胫前皮疹，外阴及左侧胫前明显，双肘关节少量皮疹，伴瘙痒。余既往史无特殊。

入院查体：左侧髋部压痛，未见皮肤红肿，腰部活动及左下肢活动受限，肌力、肌张力正常，腱反射正常，病理反射未引出。外阴及双侧胫前皮疹，外阴及左侧胫前明显，双肘关节少量皮疹。余查体无特殊。

入院后查血常规，白细胞8.6×109/L、中性粒细胞比例0.78，红细胞沉降率（ESR）88 mm/h，CRP 177 mg/L；血糖正常；抗心磷脂抗体14.7 RU/mL↑，抗核抗体滴度1∶100，pANCA 阳性，余自身抗体指标均阴性；人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒抗体、肝炎标志物均阴性；淋巴细胞亚群：CD3+：75.1%↑，CD4+：15.7%↓（CD4细胞绝对数184），CD8+：59.2%↑，CD4/CD8：0.27↓；嗜伊红细胞、IgE、肿瘤标志物均正常。盆腔CT增强、髋关节及腰骶椎MR增强提示：髂窝、腰大肌脓肿，左侧髂腰肌、腰大肌、梨状肌、闭孔内肌肿胀，伴邻近髂骨及骶骨骨质吸收破坏，累及L4～S1脊间肌及L5、S1水平硬脊膜，双髋关节积液。心脏超声、头颅MRI、肺部CT、腹部B超均未见明显播散感染灶。

诊断考虑甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）左骶髂化脓性关节炎、左骶髂骨髓炎、盆腔脓肿，予以头孢呋辛联合左氧氟沙星、继以阿莫西林-克拉维酸钾联合左氧氟沙星抗感染治疗，患者体温平、局部疼痛症状好转，中性粒细胞比例、ESR、CRP下降至正常，复查MRI亦较前好转，见图1。

图1 髋关节MRI动态随访（A和B）Figure 1 Dynamic MRI images of hip joint （panels A and B）

皮疹反复发作伴瘙痒，遂请皮肤科会诊行皮肤活检，结果提示：真皮上中部细血管周围小片状淋巴细胞、稍多嗜酸粒细胞浸润，结合皮肤表现及病理结果，考虑诊断为湿疹，故加用复方醋酸曲安素德乳膏、地奈德、吡美莫司局部外涂，皮疹好转，至本文随访结束未复发。

2 文献复习

湿疹患者皮肤屏障功能受到破坏，皮肤脂质质量和数量下降，易并发细菌、真菌、病毒等多种感染[5]，其中细菌和病毒感染多为湿疹发作期急性起病，可导致严重感染性并发症，而真菌感染常为隐匿起病。湿疹并发细菌感染多局限于皮肤软组织，包括脓皮病、丹毒、蜂窝组织炎等；严重感染性并发症，如血流感染、感染性休克、眼部感染、感染性心内膜炎、肺部感染、骨关节感染等比较罕见[6]。我们以“湿疹”或“湿疹样皮炎”+“化脓性关节炎”或“骨髓炎”或“椎间盘炎”作为关键词，检索PubMed、EMBASE、万方、维普和知网数据库，纳入湿疹起病早于骨关节感染，且为慢性或反复发作者；排除合并Dock-8基因缺失、高IgE综合征、AIDS等其他免疫缺陷基础情况，仅发现湿疹并发细菌性骨关节感染共32例[7-16]，见表1。报道时间跨度1988－2013年，主要为日本学者报道，另有美国5例、法国2例和印度1例，本次报道病例为国内首报。结合本例报道，对这33例病例进行描述性分析。

表1 湿疹并发细菌性骨关节感染33例Table 1 Clinical details of 33 cases of eczema complicated with bacterial osteoarthritis

表1 （续）Table 1（continued）

33例湿疹并发细菌性骨关节感染患者年龄分布3个月～64岁，中位年龄5岁，54.5%（18例）为6岁以下的学龄前儿童，大于18岁成年患者仅7例，本例报道为最年长者，这应与湿疹发病以儿童为主有关。患者以男性为多，男女比1.75∶1。感染部位中42.4%为髋关节（14例），其他包括膝关节（7例，其中1例合并髋关节感染、1例合并股骨感染）、骶髂关节（3例）、脊柱（4例）、远端指骨（3例）以及股骨、腓骨、跟骨等。分离病原菌来源包括血培养、脓液和关节腔积液培养、组织培养等，最常见感染病原菌为金葡菌（共26例，占78.8%），其中MSSA 12例，甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）8例，余病例未提供相关药敏结果；其他病原菌包括链球菌属（4例）、金氏金菌（2例）和脑膜炎奈瑟菌（1例）。并非所有报道均提供详细的治疗策略，青霉素类和头孢菌素类是最常选用的抗感染方案，也有病例选用多西环素、磷霉素、林可霉素、红霉素、万古霉素等，关节腔引流在关节感染的患者中也多有实施，治疗效果尚佳。

3 讨论

临床资料显示金葡菌是骨关节感染最常见的病原菌，约占39. 8%，其中37. 8% 为MRSA[3-4]。而本文统计提示湿疹并发骨关节感染78.8%由金葡菌引起，远高于一般人群中的比例。这可能与80%～100%湿疹患者皮肤表面或鼻腔内存在金葡菌定植，定植率远高于皮肤正常人有关[17]。

已有多项研究证实金葡菌和湿疹之间存在密切关系。金葡菌和棒状菌属细菌菌群交替是湿疹发作、恶化的诱因之一，湿疹越严重，皮肤表面金葡菌数量越多[18-20]。除了引起湿疹患者感染外，定植的金葡菌还有可能传播给新生儿或其他人。巴西有研究显示 哺乳母亲鼻窦金葡菌与其婴儿皮肤金葡菌有克隆相关性[21]。故在湿疹患者中，应重视金葡菌存在。局部或系统性使用抗金葡菌药物，降低皮肤金葡菌载量，不仅可治疗并发感染，同时可改善湿疹临床表现[22]。但MRSA细菌的增多给治疗带来更多困难。世界范围代表性研究显示，湿疹人群中MRSA分离率在各国差异明显，为0～30.8%不等[23]。夫西地酸是治疗脓皮病的一线药物，但已出现致脓皮病金葡菌对其耐药现象[24-25]。莫匹罗星也是治疗包括MRSA在内金葡菌皮肤感染和鼻腔去定植的常用药物，但同样存在耐药率渐高的情况[26-27]。

一篇涉及26项研究、1 229病例的系统性综述结果显示，无感染表现的湿疹患者中，口服抗菌药物对照口服安慰剂 [比值比（RR） 0.40， 95%可信区间（CI） 0.13～1.24]、或局部使用激素联合抗菌药物对照局部单用激素（RR 0.52， 95% CI 0.23～1.16）临床结局无差异，提示口服或局部使用抗菌药物虽可降低皮肤葡萄球菌数量，但不能改善湿疹临床表现[28]。目前美国、意大利、韩国等多国湿疹指南、专家共识均采信该结论[29-33]，考虑到口服抗菌药物导致肠道及其他部位菌群失调、并由选择性压力致耐药菌产生，故不推荐在无感染表现湿疹患者中局部或系统性使用抗菌药物。但这一系统性综述采纳的研究多为短疗程、低质量，尚需大规模、长疗程、高质量临床研究进一步证实。对于已并发感染患者，建议留取病原学标本后予以抗感染治疗，方案应覆盖金葡菌，并根据当地细菌耐药谱，决定是否覆盖MRSA。

综上所述，湿疹并发深部感染、尤其是细菌性骨关节感染少见，其多为金葡菌导致。金葡菌与湿疹密切相关，并发感染患者应予以针对金葡菌的抗感染治疗；而非感染湿疹患者，不推荐抗金葡菌药物治疗。