以右拇趾痉挛首发伴周围神经病的僵人综合征叠加1例

陈立毅 许育伟 廖松洁唐舒锦 蔡琼 雷昌雅 李洵桦

僵人综合征（stiff person syndrome，SPS）是一组由抗体介导的γ-氨基丁酸（GABA能神经）传递受损引起的，以进行性肌肉强直、发作性痛性肌痉挛为主要表现的神经系统罕见综合征。现将我们收治的1例SPS叠加患者结合文献复习报告如下。

1 临床资料

1.1 病史 患者男，61岁，主因“反复发作性双下肢抽搐7个月，加重10 d”于2017年12月25日入院。患者于2017年5月某日晨起时出现右侧拇趾痉挛，屈曲无法伸展。1周后累及双下肢发作性痉挛伴肌肉紧绷感，间隔数十分钟自行缓解，声、光、碰触等刺激肢体易诱发，伴双下肢乏力、麻木，行走拖步、抬腿困难，逐渐发展至双下肢僵硬，关节难以屈曲，不能站立及行走，并伴有言语不清、吞咽困难，无明显张口困难及颈部僵硬。2017年06月07日曾于外院考虑“破伤风”予“破伤风抗毒素”等治疗，发作性痉挛未见明显缓解，且急速加重进展累及躯干，并出现双上肢无力、呼吸急促。6月28日转入我院神经科ICU，因肺部感染和呼吸衰竭行气管切开术、呼吸机辅助通气，予甲强龙、丙种球蛋白冲击治疗后7月18日脱机，患者意识清，可点头应答，能自行咳痰，双上肢能抬举过肩，双下肢能缓慢抬离床面。出院后患者于外院行康复治疗，继续服用普瑞巴林，仍有轻微麻木、疼痛，可扶着凳子在家中行走，无发作性痉挛。入院10余天前患者再次出现发作性双下肢痉挛，间隔数十分钟至数小时不等，持续数秒自行缓解，双下肢麻木、疼痛较前加重，双下肢僵硬，关节呈屈曲状，无法行走，伴张口、咀嚼困难，无伴吞咽、呼吸困难，夜间睡眠差，大小便如常，体重较7个月前下降7～8 kg。

1.2 体格检查 神清，合作。张口、咀嚼缓慢，余脑神经未见异常。双上肢肌张力正常，双手骨间肌轻度萎缩，肌力5级。双下肢肌张力呈强直性增高，双下肢膝关节屈曲，双踝关节伸直，双足内翻，双下肢可缓慢抬离床面，不能自如活动。腹肌及腰肌触之较紧张。双上肢腱反射（+），双下肢腱反射未引出。双下肢痛触觉长袜套样对称减退，脊柱前凹，病理反射未引出，自主神经功能正常。

1.3 辅助检查 抗谷氨酸脱羧酶抗体 (anti glutamic decarboxylase antibody,GAD-Ab)弱阳性（±），多项胰岛自身抗体阴性；男性肿瘤抗原筛查：前列腺特异抗原(total prostate specific antigen,TPSA)8.41 μg/L（正常值 0.00～4.00 μg/L）；甲状腺过氧化物酶抗体TPO-Ab 116.50 IU/mL（正常值≤9.00 IU/mL）；血常规、出凝血常规、多项风湿病抗体、体液免疫七项、ANCA组合、糖化血红蛋白未见异常，2017年7月两次脑脊液常规、生化检查未见异常，副肿瘤抗体检测（-）。

2017年6月、7月两次头颅MRI均提示 “双侧大脑半球皮层下白质区多发性缺血灶”；脊椎MRI提示“颈椎、腰椎椎间盘变性膨出”；2017年7月双肾、输尿管、膀胱、前列腺彩超检查未见异常。

2017年7月肌电图：上下肢周围神经源性损害，运动纤维轴索损害为主；2017年12月复查肌电图，双下肢MEP(motor evoked potential,MEP)示周围神经运动纤维损害，中枢传导未见异常；肌电图示双下肢周围神经损害（较7月份明显好转）；多导肌电图、针电极肌电图示，安静状态下，双侧股二头肌和股直肌（主动肌和拮抗肌）正常运动单位电位持续发放，而没有强直表现的小指展肌无此现象（图1）。静脉推注安定后5 min，运动单位电位持续发放消失（图 2）。

2 讨论

2.1 临床表现和诊断 SPS的诊断是基于对主要症状的认识，并通过肌电图、抗体检测和对地西泮的反应协助诊断，所有的患者都应积极寻找相关的自身免疫性疾病[1-2]。

图1 安静状态下，静推安定10 mg前，双侧股二头肌和股直肌（主动肌和拮抗肌）正常运动单位电位持续发放，而没有强直表现的小指展肌无此现象

图2 静推安定10 mg后5 min，双侧股二头肌和股直肌（主动肌和拮抗肌）运动单位电位持续发放消失

本例患者以双下肢、躯干肌肉强直及痛性痉挛为主要表现，肌电图表现为静息时双下肢近端肌群运动单位电位持续发放，静脉推注安定后该现象消失，血清GAD抗体（±），苯二氮卓类能取得较好疗效，基本符合SPS的诊断标准[2]。经典型SPS通常早期主要累及颈部、躯干肌肉，逐渐向肢体肌肉进展，而该例患者以右拇趾痉挛为首发症状，在疾病进展过程中依次出现双下肢、腹肌、呼吸肌的强直痉挛，其发病方式在中外文献罕见报道[2-3]。值得注意的是，经典型SPS通常并不伴有周围神经损害[4-5]，而该例患者2017年7月、12月双下肢MEP示 “双下肢周围神经源性损害，运动纤维轴索损害为主”，故推测其周围神经损害可能是造成呼吸肌无力的原因之一。据已完善的辅助检查难以用其他周围神经病解释，合并有双下肢周围神经病的僵人综合征叠加在2009年由HOLMØY等[6]首次报告，其通过尸检发现脊髓前角细胞空泡化、伴随小胶质细胞增殖和CD8+细胞毒性T细胞浸润的病理改变，故考虑该例患者诊断为僵人综合征叠加周围神经病。

SPS的鉴别诊断是广泛的[2]，本例病情发展迅速，早期容易误诊为急性脊髓炎，但患者的脊髓MRI及脑脊液检查均未见炎性改变；病初曾误诊为“破伤风”进行治疗，治疗期间病情未缓解而快速进展；SPS与神经性肌强直在临床表现上相似，但通过肌电图及安定反应性可以相鉴别[2]。

2.2 治疗 本例患者曾因病情的快速进展累及躯干肌肉而出现呼吸困难，经呼吸机辅助通气、甲强龙冲击治疗和静脉注射丙种球蛋白后症状可缓解并逐渐脱机，出院后继续口服普瑞巴林（150 mg/d）症状有缓解，此次反复发作性双下肢痉挛加重入院，考虑与药物治疗不规范相关。

僵人综合征的治疗目的主要是对症治疗及调节自身免疫过程。对症治疗可结合患者的药物耐受及其他自身情况选择镇静剂、抗痉挛药或抗癫痫药物[2]。

本次入院予患者氯硝安定（3 mg/d）[1]、巴氯芬（30 mg/d）[7]、左乙拉西坦（1000 ng/d）[8]、丙种球蛋白（75 g，3 d）[9]、强的松（30 mg/d）治疗后，双下肢肌肉强直有明显缓解，膝关节可自行屈伸，出院时可在搀扶下行走。

SPS是一组以进行性肌肉强直、发作性痛性肌肉痉挛，情感刺激和运动可诱发肌肉痉挛发作，肌电图上表现为安静状态下主动肌和拮抗肌持续的运动单位电位活动为特征的神经系统罕见综合征。以右拇指抽搐为首发症状，由双下肢逐渐向躯干累及、合并有双下肢周围神经源性损害的僵人综合征叠加更少见报道，在临床工作中常较难诊断并容易误诊，常因治疗的耽误或不规范而导致较高的致残率，甚至因呼吸肌受累而致死，故应加强对本病的认识，争取早诊断、早治疗,预防并发症，有着极其重要的意义。