情感气质对强化门诊干预项目中双相障碍患者药物依从性的影响☆

吴丹萍 卢卫红 孙霞王勇 薛莉莉 黄佳 吴志国 叶尘宇 王宇 宋蕊苑成梅

药物治疗在双相障碍治疗方案中一直占据主导地位，因此药物依从性会极大影响治疗效果[1-2]。然而很多因素影响药物依从性，包括年龄、性别、受教育水平、婚姻状态、物质滥用、童年创伤经历等社会人口学和疾病因素，疾病知识、病耻感等疾病态度，以及治疗联盟、服用心境稳定剂时间、过去的不依从性等与治疗相关的因素[3-5]。另也有研究发现情感气质会影响双相障碍患者服药依从性[6]，但目前情感气质对于药物依从性影响的研究结论不一[7-9]。本课题组根据前人已有方案编制强化门诊干预项目 （Intensive Outpatient Program,IOP）对双相障碍患者进行心理干预，已初步证实该项目可以改善患者病耻感，提高药物依从性[10]。本研究拟继续探讨在加入心理干预后，情感气质对患者药物依从性的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年4月至2017年5月在上海市精神卫生中心门诊招募新近缓解的双相障碍患者。入组标准：①符合《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,DSM-Ⅳ）双相障碍诊断标准，目前处于非急性期，即杨氏躁狂量表（Young mania rating scale,YMRS）＜12 分， 汉密尔顿抑郁量表 （Hamilton depression rating,HAMD-17）＜14分，且临床总体印象量表双相障碍严重程度量表 （clinical general impression-bipolar disorder-severity,CGI-BP-S）≤3分； ②年龄 18～60周岁，性别不限；③在近4个月有1次心境障碍急性发作；④初中及以上文化程度，可用普通话进行交流，理解知情同意书；⑤自愿参加本研究，并同意配合研究所需检查与评估。排除标准：①患有继发性心境障碍、器质性脑功能损伤或其他严重躯体疾病；②共病人格障碍或其他任何轴Ⅰ诊断精神障碍；③近1个月存在酒精或物质依赖障碍、自杀意向；④严重认知功能障碍；⑤近3个月接受系统心理治疗无效者；⑥近1个月接受无抽搐电休克、重复经颅磁刺激治疗者。纳入的双相障碍患者根据其意愿分为干预组和对照组，对照组只接受主治医生推荐的常规治疗，如服用心境稳定剂、二代抗精神病药等，而干预组在常规治疗的基础上接受IOP心理治疗。

1.2 IOP干预方法 本IOP方案以团体形式展开，每组6～10人，共 10次治疗（表 1），每周 3次，每次1.5 h，在团体心理教育的基础上结合团体认知行为的技术，统一在上海市精神卫生中心团体治疗室进行，每一次治疗由不同的治疗师带领。10名治疗师均为专业心理治疗师或精神科医生，对双相障碍有深刻的了解，且至少有2年以上的心理治疗经验。研究开始前全体团体治疗师均参加本课题组举办的2次IOP工作坊，通过模拟演练进行一致性培训。

1.3 量表评估 采用自制社会人口学信息和临床特征调查表收集患者性别、年龄、受教育年限、职业、婚姻状况、诊断、双相障碍病史和精神疾病家族史等信息。在基线时使用情感气质自评量表简版（temperament evaluation of memphis,Pisa,Paris and San Diego-auto questionnaire,TEMPS-A）对所有患者进行评估，而在基线和治疗结束后均进行药物依从性评价量表（medication adherence rating scale,MARS）评估。评估员为上海交通大学心理学在读硕士，均经过量表的一致性培训。

表1 IOP团体心理治疗主题

1.3.1 情感气质评估 TEMPS-A为自评量表，用于评定心境障碍患者情感气质特征。简化版包含39个条目，每个条目分为“是”和“否”2个选项，包括循环气质（1～12题，最高分 12分）、抑郁气质（13～20 题，最高 8 分）、易激惹气质（21～28 题，最高 8分）、情感旺盛气质（29～36题，最高 8分）和焦虑气质（37～39题，最高3分）5个因子，得分越高，表明某一类气质越明显。该量表中文版具有良好的内部一致性信度、重测信度和结构效度[11]。

1.3.2 药物依从性评估 MARS为自评量表，共10个条目，包括服药行为和服药态度2个维度，每个条目分“是”和“否”2 个选项，第 7、8 题“否”记 1分，其余“是”记1分。评定时间为最近1周，分值越高表示服药依从性越好。总分≥6分表示依从性高，根据治疗结束时MARS得分将患者分为高依从性亚组（≥6分）和低依从性亚组（＜6分）[12]。

1.4 统计学方法 通过SPSS 16.0进行数据分析。采用独立样本t检验Mann-Whitney U检验、χ2检验或Fisher精确检验分别比较干预组和对照组中高、低依从性亚组间各社会人口学和临床特征。以治疗结束时MARS分类的依从性为因变量，社会人口学资料、双相障碍类型、精神疾病家族史、发作次数、总病程、未治疗时间、基线MARS分类L的依从性、TEMPS-A 5类情感气质为自变量进行单因素logistic回归分析，然后将关联有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归分析，变量筛选采用forward:conditional法，并用受试者工作特征曲线 （receiver operating characteristic curve，ROC）分析回归方程的预测效能。用分层logistic回归分析有统计学关联的情感气质在IOP干预和药物依从性之间的调节作用：①将情感气质得分中心化（减去均值）；②生成干预和情感气质的乘积项；③以治疗结束时MARS分类的依从性为因变量进行分层回归分析。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 高依从性组和低依从性组组间差异 本研究共入组76例双相障碍患者，其中干预组49例，对照组27例。治疗结束时干预组随访到45例，对照组21例，见图1。其中干预组有1例不服药，对照组有2例不服药，因此两组治疗结束获得有效的MARS数据分别为44例和19例。

图1 研究流程图

治疗结束时干预组和对照组分别有7例和11例患者为低依从性（MARS＜6分）。高、低依从性亚组间比较，仅干预组中两亚组未治疗时间（Z=-2.08，P=0.04）、抑郁气质得分（t=4.00，P＜0.01差异有统计学意义，其他差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

2.2 药物依从性影响因素 单因素logistic回归分析 显示 ，组别（OR=7.27，P＜0.01）、病程（OR=0.99，P=0.03）、抑郁气质（OR=0.71，P＜0.01）分别与药物依从性的关联有统计学意义，另外循环气质与药物依从性的关联接近有统计学意义（OR=0.83，P=0.05），见表3。考虑干预组的未治疗时间亚组间差异有统计学意义（P=0.04），因此未治疗时间也作为自变量纳入多因素logistic回归，结果示仅组别（OR=6.32，P＜0.01）和抑郁气质（OR=0.71，P=0.02）与药物依从性的关联有统计学意义，见表4。ROC曲线下面积为0.85。

表2 高依从性组和低依从性组社会人口学资料和临床特征

分层logistic回归分析抑郁气质在干预和药物依从性之间的调节作用，发现组别与抑郁气质乘积项的回归系数无统计学意义（P=0.06），未发现有统计学意义的调节效应。

3 讨论

本研究发现双相障碍IOP干预方案是双相障碍患者药物依从性的保护因素，接受心理干预可以提高双相障碍患者药物依从性，而抑郁气质则是服药依从性的危险因素，抑郁气质越明显，服药依从性越差。

本研究结果与文献结果存在差异。王育梅等[7]使用用药态度量表 （drug attitude iventory-10,DAI-10）和视觉模拟评分问卷 （visual analoguescale,VAS）研究情感气质与双相障碍患者药物依从性关系发现，抑郁气质得分越高，用药态度越好；而BUTURAK等[6]使用Morisky药物依从性量表 （Morisky medication adherence scale,MMAS）却发现药物依从性与抑郁气质无关，反而与循环气质更相关，循环气质得分越高，依从性越差。结果差异一方面可能与研究工具、样本量等有关；另一方面，药物依从性本身就是一个复杂的观念，包括了积极参与治疗、取药、理解并遵医嘱按时服药等一系列行为，不管是本研究中的MARS，还是DAI-10、VAS、MMAS都只能评估其中一部分行为，因此有研究者认为应该用量化评估结合质性访谈和不定期血液检查来更全面地评估药物依从性[4]。结果差异也可能是因为本研究中加入了心理干预的因素，导致情感气质对依从性影响与文献结果[7]存在差异，虽然本研究中抑郁气质在干预对药物依从性影响过程中不存在有统计意义的调节效应，但是比较分析显示，干预组中高、低依从性亚组患者的抑郁气质得分差异有统计学意义，因此并不能排除抑郁气质的调节效应，需要未来研究扩大样本量进一步验证。

表3 药物依从性影响因素的单因素logistic回归分析

表4 药物依从性影响因素的多因素logistic回归分析

另外 BERK 等[4]发现更年轻[（46.9±8.1）岁 vs.（69.2±7.0）岁]、单身、无家可归及存在物质滥用等的双相障碍患者依从性更差，但本研究中性别、年龄、婚姻状态、家族史等人口学变量和治疗前依从性水平并不影响双相障碍患者药物依从性，这可能是因为参与本研究的患者大多是年轻（＜30岁）、高学历（受教育年限＞15年）、未婚、女性被试，同质性高，且这些变量在高、低依从性组间差异无统计学意义。

总体来看，本研究通过分析参加IOP项目的双相障碍患者药物依从性变化，发现IOP干预和抑郁气质会影响药物依从性，其中IOP干预能改善双相障碍患者药物依从性，而抑郁气质明显的患者服药依从性更差，该模型ROC曲线下面积为0.85，提示其预测效能较好[13]。未来干预方案应该针对情感气质显著的患者增加相应模块进行干预。另外本研究为非随机设计，且样本量较小会限制结果的推广性，需要更多大样本的随机对照研究进一步验证本研究结果。