经皮冠状动脉介入对急性冠脉综合征患者血清hs-CRP水平变化及预后的影响

钟晓鸣，李彦明，李 娟，马 翔，何瑞利

(河南大学淮河医院 心内科,河南 开封475000)

急性冠脉综合征(ACS)包括急性心肌梗死(AMI)、不稳定型心绞痛(UA)，近年来呈高发势态，其病死率较高，严重危害患者健康，是冠状动脉疾病死亡主要原因之一[1]。目前经皮冠状动脉介入术(PCI)仍是治疗ACS重要手段。但PCI术后易发生心肌损伤，并发心源性猝死、AMI再发作、支架再狭窄等心血管不良事件，导致治疗失败或死亡，分析其原因可能与PCI围术期肿瘤坏死因子(TNF-α)、hs-CRP等炎性因子大量增加有一定关联性[2]。近年来研究显示，CRP介导的炎性反应在冠脉粥样硬化的发病机制中发挥着关键作用[3]。大量数据显示，早期冠脉粥样硬化斑块中CRP处于异常表达状态，含量显著上升[4,5]。本研究旨在通过ACS患者手术前后血清hs-CRP水平检测，观察PCI术对血清hs-CRP水平影响，并分析其与预后相关性，以期为ACS的治疗及预后提供准确依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院2014年3月至2016年3月住院部ACS患者145例(设为ACS组)，男92例，女53例，年龄49-76岁，平均年龄(66.3±8.2)岁，合并糖尿病者12例，合并高血压24例，合并高脂血症15例，有吸烟史28例，其中急性心肌梗死(AMI)患者65例，不稳定型心绞痛(UA)患者80例，均行经皮冠状动脉介入(PCI)治疗，并选80例同期健康体检者设为对照组，男52例，女28例，年龄50-77岁，平均年龄(67.3±8.5)岁，两组年龄性别等资料比较无明显差异(P>0.05)，且本研究经我院伦理委员会审核通过。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 经冠状动脉造影剂、心电图检查确诊，符合美国心脏病学会2007年制定的《冠状动脉综合征诊断标准》[6]；伴发胸闷、胸痛等症状；AMI、UA诊断参照WHO制定的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》中相关诊断标准[7]；PCI治疗者；年龄48-78岁；PCI术前未进行其他相关治疗者；心功能分级(NYHA)：Ⅰ-Ⅲ级；患者及其家属知情并签署自愿同意书者。

1.2.2排除标准 有PCI史或抗凝药物禁忌症者；既往有冠脉搭桥治疗史者；凝血功能障碍者；合并严重肝肾功能疾病史者；近期服用替格瑞洛药物者；存在周围血管病变疾病史者；合并急性炎症、呼吸系统疾病者；合并活动期消化道溃疡、免疫系统缺陷及恶性肿瘤疾病者。

1.3方法

1.3.1PCI手术方法 (1)术前：急诊手术者术前给予300 mg氯吡格雷口服+0.3 g阿斯匹林嚼服；择期手术患者给予75 mg氯吡格雷(1次/d)口服+0.3 g阿斯匹林嚼服(1次/d)治疗，最少连服3 d。常规他汀类药物口服治疗，同时给予对症药物治疗。(2)术中操作：选取股动脉依据Judkin’s法进行冠状动脉造影(CAG)，并行PCI术。术中经股动脉灌注普通肝素，首次100 U/kg，手术过程中时长每延长一小时，则追加肝素1 000 U。按PCI术操作步骤对病变部位置入支架。(3)术后治疗：皮下注射低分子肝素5 000 U/次，2次/d，5-7 d；口服氯吡格雷75 mg/次，1次/d，9-12个月；口服阿斯匹林100 mg/次，1次/d，长期服用；同时积极治疗合并症，常规口服他汀类药物治疗。

1.3.2分组方法 出院后经门诊、电话随访6个月统计MACE发生情况，包括死亡、急诊冠状动脉旁路移植术、并发急性心肌梗死。根据PCI术前5 min血清hs-CRP升高情况分为A、B两组，并根据PCI术后48 h后血清hs-CRP升高情况分为 C、D两组，对比分析术前血清hs-CRP升高及术后48 h血清hs-CRP升高对患者6个月内预后MACE发生率的预测价值。

1.3.3检测方法 (1)采集处理：取患者外周静脉血3 ml，常温下离心分离(3 000 r/min，5 min)，取血清，-20℃保存备检。(2)检测：采用胶乳颗粒增强免疫透射比浊法检测hs-CRP；(3)仪器与试剂盒：仪器为日本奥林巴斯AU5400型全自动生化分析仪，试剂盒购自芬兰Orion公司，检测步骤严格按照试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1血清hs-CRP水平比较ACS组PCI术前5 min、术后48 h血清hs-CRP水平均高于对照组，且不同类型间血清hs-CRP水平比较差异显著，均高于对照组(P<0.05)；PCI术后48 h ACS患者血清hs-CRP水平较术前明显升高(P<0.05)，见表1。

2.2MACE发生情况本研究145例ACS患者，术后随访6个月，出现心功能不全8例，心律失常19例，心源性死亡2例，急诊冠状动脉旁路移植术(CABG) 0例，共29例患者，MACE发生率为20.00%(29/145)。

2.3A、B两组MACE发生率比较根据PCI术前5 min血清hs-CRP升高情况分组，A组(血清hs-CRP≥10 mg/L)35例、B组(血清hs-CRP<10 mg/L)110例，经统计分析A组非致死性心肌梗死、心源性死亡、MACE总发生率均高于B组(P<0.05)，而心律失常、心功能不全、CABG等发生率比较无明显差异(P>0.05)，见表2。

表1 ACS患者血清hs-CRP水平比较

注：与对照组比较，1)P<0.05；与UA患者比较，2)P<0.05；与PCI术前5 min比较，3)P<0.05

表2 A、B两组MACE发生率比较n(%)

注：与B组比较，1)P<0.05

2.4C、D两组MACE发生率比较根据PCI术后48 h血清hs-CRP升高情况分组，C组(血清hs-CRP≥10 mg/L)82例、D组(血清hs-CRP<10 mg/L)63例，经统计分析C组非致死性心肌梗死、心源性死亡、心律失常、心功能不全、单一不良心血管事件发生率与D组比较无明显差异(P>0.05)，而C组MACE总发生率高于D组，见表3。

表3 C、D两组MACE发生率比较n(%)

注：与D组比较，1)P<0.05

3 讨论

近年来人们逐渐认识到动脉粥样硬化不仅是脂质聚集，而且是一个慢性炎症过程。研究表明，血清hs-CRP水平变化与冠心病炎症反应程度相关，其与冠心病的发生进展密切相关[8]。相关研究证实，ACS病理基础为炎症细胞导致斑块纤维基质降解，分泌大量炎性细胞因子，抑制血管平滑肌细胞的增殖，最终可导致斑块破裂，发生ACS[9]。以上认为炎性反应为斑块破裂发生的内因，是其触发机制，且表明炎性反应与ACS发生进展密切相关，而血清hs-CRP能较准确反映机体炎症状态。因此检测血清hs-CRP水平对ACS疾病诊断及预后危险评估具有重要价值。

3.1hs-CRP与ACS

hs-CRP是反映机体炎症反应程度的重要指标，常用于检测机体急性损伤或炎症的存在。当机体发生急性损伤或感染时，机体产生急性时相反应，IL-6等细胞因子大量释放，诱导肝脏细胞产生CRP，造成血液中CRP在损伤后6-8 h内显著上升，72 h内可达到高峰。美国AHA小组报告中指出，检测血清CRP水平有助于冠心病危险度评估：若血清CRP水平>3 mg/L则预示冠心病预后危险度增加；若血清CRP>10水平mg/L则提示患者可能合并急性炎性疾病[10]。斑块破裂是ACS病发生基础，在肖学慧等[11]研究中表明，斑块破裂主要是由于局部炎症反应增强所致，也是ACS发生的始动因素。赵斌等[12]研究指出，冠状动脉粥样斑块中血清hs-CRP水平随炎症反应的程度加重而升高，血清hs-CRP水平越高则粥样斑块的稳定性就越差，病情越严重。本研究结果显示，ACS组PCI术前血清hs-CRP水平均高于健康对照组(P<0.05)，说明ACS患者中血清hs-CRP较正常状态明显上升，其可能与活动进展期粥样斑块的炎症刺激和组织损伤有关。但ACS病情进展导致hs-CRP水平增高，还是hs-CRP水平增高造成了ACS病情进展，还需进一步证实。在前瞻性健康研究提示，hs-CRP高表达患者，发生中风或心肌梗死风险增加2倍，血管疾病发生风险则增加4倍，且血清hs-CRP是不良心血管事件发生的独立危险因素[13]。

3.2PCI手术对血清hs-CRP水平影响

PCI术能通过支架植入解除冠状动脉狭窄，改善心肌血液供给，手术创伤小，疗效确切，且能显著改善患者心绞痛。但PCI术中支架植入会损伤血管内皮，导致斑块破裂。本研究中对术前5 min及术后48 h血清hs-CRP水平检测发现，PCI术后48 h ACS患者血清hs-CRP水平较术前明显升高(P<0.05)，与王纬[14]文献相符。在王建军等[15]研究中指出，PCI术会导致ACS患者术后血清hs-CRP水平显著增加，且冠状动脉病变越复杂水平升高越明显。PCI术后hs-CRP水平升高因素可能有：(1)PCI术会损伤血管内膜，造成斑块破裂出血，释放趋化因子、炎症介质，诱导释放多种炎症细胞因子，其中以TNF-α和白细胞介素-1β(IL-1β)最为重要。IL-1β和TNF-α能增加IL-6含量，诱导肝脏分泌hs-CRP。(2)缺血再灌注损伤，使T淋巴细胞等免疫细胞活化，释放大量炎性介质，加剧局部炎症反应。(3)支架作为异体物质，侵入机体，引起炎症细胞局部浸润[16,17]。

3.3血清hs-CRP水平与术后MACE发生的关系

PCI作为一种机械手段，虽能减轻冠状动脉狭窄，但对减轻血管炎症反应，延缓粥样硬化进程无明显干预效果。因此ACS患者在PCI治疗后，其预后效果仍与机体炎症反应的程度密切相关[18]。本研究结果显示PCI术前5 min血清hs-CRP≥10 mg/L患者术后6个月心源性死亡发生率、MACE总发生率均高于PCI术前5 min血清hs-CRP<10mg/L患者，差异显著；说明术前hs-CRP≥10 mg/L术后6个月 MACE发生率增加，提示PCI术前检测血清hs-CRP对术后MACE的发生具有重要预测价值。国内幸世峰[19]、金静[20]研究显示，PCI术后患者心血管事件和冠状动脉再狭窄情况和炎症细胞活化程度密切相关。因此对于PCI术前hs-CRP≥10 mg/L的患者，给予阿司匹林及他汀类药物强化治疗，以降低术后MACE的发生，改善预后。

本研究根据PCI术后48 h血清hs-CRP升高情况分组，术后48 h血清hs-CRP≥10 mg/L患者MACE总发生率高于术后48 h血清hs-CRP<10 mg/L，但对于单一心血管不良事件发生率无显著差异，可能由于术后48 h血清hs-CRP升高为一过性、暂时性升高，使部分术前血清hs-CRP<10 mg/L患者进入C组，但对整体心血管不良事件比较仍存在显著差异。另外术后48 h血清hs-CRP一过性升高主要是因为术中血管损伤导致，无法准确反映粥样斑块情况，因此术后48 h血清hs-CRP水平对单一心血管不良事件发生率无预测价值，但对总心血管不良事件仍具有预测价值。

综上，ACS患者血清hs-CRP水平表达异常，PCI术可在短期内加重冠状动脉炎症，导致血清hs-CRP水平升高，PCI手术前后检测ACS患者血清hs-CRP水平(血清hs-CRP≥10 mg/L)对术后6个月短期预后评估有一定的预测价值，术前检测ACS患者血清hs-CRP水平对预防MACE的发生更有价值，有助于临床指导用药，以改善预后。