经导管肝动脉化疗栓塞术后胆汁瘤的诊治

唐庆贺，胡 惠，梁 军*

(1.同济大学附属上海东方医院 肝胆胰肿瘤专科,上海 200120；2.上海浦东新区人民医院)

经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE) 是目前中晚期肝癌、术后复发肝癌的最主要治疗手段,自从1976年Goldstein首次报道TACE[1],40余年TACE广泛开展,随着病例的增多,TACE术后并发肝内胆汁瘤的报道日益增多,部分病例病情危重。我们通过分析TACE术后并发胆汁瘤患者的临床病例资料,希望探讨胆汁瘤的成因、影像学特征及相应诊疗过程,为临床诊治提供帮助。

1 资料与方法

1.1一般资料

2006年9月至2017年3月共行肝脏恶性肿瘤TACE治疗2267人例次,术后复查MRI/CT发现肝内胆汁瘤形成,并排除手术、消 融等可能损伤肝内胆管因素,发现术后胆汁瘤形成共 18例,男12例,女6例,年龄32-72岁,中位年龄 48岁。患者行TACE治疗1-5次,平均2次,术后 开始出现肝内胆管损伤的时间为1-4个月,平均2月,10例仅有影像学征像,未予特殊处理,6例出现发热、黄疸等胆道感染症状,2例并发感染性休克,均予以胆汁瘤穿刺引流结合抗感染治疗后症状缓解。

1.2治疗方法

采用改良Seldinger技术插管至肝动脉造影,结合微导管置入肿瘤供血动脉内,注入超液化碘油2-40 ml,吡柔比星40 mg,部分病例结合明胶海绵颗粒(350-1400 μm)栓塞,复行造影证实肿瘤供血动脉栓塞完全。

1.3随访

TACE术后,每隔2月复查肝脏MRI/CT等项检查,对于新发现的胆汁瘤病例,则每月复查MRI/CT等,观察病情变化。

1.4诊断标准

术前行MRI/CT检查,排除胆管损伤或胆管 扩张；且排除手术、消融等可能损伤肝内胆管的因素；术后复查MRI/CT出现沿Glisson鞘的分支样低密度影,孤立或多发的囊柱样病灶。

2 结果

2.1影像学表现18例术后出现肝内胆管损伤的患者中,8例出现沿胆管分支的水草样阴影,4例呈葫芦样长囊状扩张,6例呈囊状扩张,其中 4例单发,12例多发，见图1-3。

图1 MRI 冠状面肝内多发长囊状胆汁瘤 图2 MRI T2 肝内水草样胆汁瘤 图3 MRI T2 肝内长囊状胆汁瘤

2.2临床表现10例临床上无明显表现,6例患者因胆汁瘤压迫胆管,有发热、寒战、黄疸、腹部胀痛不适等表现,2例胆汁瘤合并脓肿病例有感染性休克症状。

2.3诊疗过程8例出现发热、黄疸或休克的患者采用胆汁瘤穿刺引流,部分结合PTCD置管引流及抗生素治疗,6例引流1-3月后胆汁瘤明显减小,发热、寒战、黄疸等症状消失,白细胞及胆红素降至正常,复查随访6个月无复发；2例引流术后2月后因肝多发肿瘤导致肝功能衰竭死亡。

3 讨论

1976年Goldstein首次报道TACE,40余年TACE广泛应用在中晚期肝癌、术后复发肝癌中,随着临床病例的增多,TACE术后并发胆汁瘤的报道逐渐增加,胆汁瘤的形成有其解剖结构上的特点,肝内胆管及胆管从单独由 经过Glisson鞘内的肝动脉分支所形成的胆管毛细血管丛供血,缺乏门静脉供血,TACE术中的碘油化疗乳剂栓塞,理论上存在着堵塞胆管毛细血管丛,导致胆管血管丛黏膜缺血坏死,所幸肝癌病例常并存肝硬化,在肝硬化基础上的肝动脉门静脉分支交通支增多,及肝肿瘤95%-99%的肝动脉供血所带来的虹吸作用,使得碘油化疗乳剂较少完全彻底堵塞胆管毛细血管丛,术后胆汁瘤的发生仍属罕见,本组病例发生率为0.79%,而在肝癌术后预防性TACE及转移性肝癌TACE术中,前者缺乏肿瘤虹吸作用,后者无肝硬化背景导致的交通支增多,均容易胆管血管丛的过度栓塞；胆汁瘤初始表现为沿着Glisson鞘内门静脉旁的线状或树枝状低密度区,胆汁沿着坏死胆管壁继续渗出则形成影像中可见到的柱状胆汁瘤,过量的胆汁积聚则形成典型的囊状胆汁瘤,并容易压迫胆道导致梗阻性黄疸及胆道或胆汁瘤感染,严重病例表现为感染性休克[2]。我们认为,TACE术中碘油化疗乳剂的使用及剂量应慎重,尤其对于肝内无明显肿瘤或者无明显肝硬 化的肝脏肿瘤,要减少碘油化疗乳剂用量避免肝内胆汁瘤形成,对于TACE术后的新发树状或囊状扩张,要考虑到肝内胆汁瘤形成可能,注意与残癌或者肝癌复发相鉴别,对于有症状的胆汁瘤,可以行穿刺引流抗感染等积极治疗[3]。